门诊宫腔镜检查术的配合及护理

张雪英 张福霞 张敏

电视宫腔镜检查术是近年来应用日益广泛的一项妇科检查技术，具有不开腹、方法简易、安全、经济、不需住院、手术时间短、术后恢复快等优点。在宫腔内病变的诊断与治疗中占有十分重要的地位。临床医护人员在诊治过程中应注意其并发症的预防、发生及对患者的护理，能最大程度减轻并发症的发生。我科对2007年6月至2009年10月门诊需行宫腔镜检查患者364例进行总结，护理经验总结如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 364例均来自门诊患者，其中子宫内膜息肉100例，黏膜下子宫肌瘤61例，功能性子宫出血50例，子宫内膜复杂性增生40例、正常分泌期子宫内膜23例。子宫内膜炎33例，宫腔内胚胎残留24例，子宫内膜癌11例，另有22例为宫内节育器坎顿、宫颈息肉、宫腔畸形、宫腔粘连及宫腔积脓。年龄22～75岁，平均年龄43．5岁。

1．2 方法 宫腔镜为日本进口奥林巴斯公司生产的直径4．5 mm的硬管型30度镜，以5%葡萄糖液或0．9%氯化钠溶液作膨宫介质，膨宫压力为100～120 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，若高度怀疑子宫内膜癌者膨宫压力控制在100 mm Hg以下。术前常规行妇科检查、心电图及血常规、肝肾功能检查，排除生殖系统急性炎症、呼吸系统炎症及血液疾病。所有患者均于月经干净后3～7 d检查，术前3 h阴道内放置米索前列醇片200 μg，同时肛门内放置萘普生栓1枚。取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，探宫腔深度，排净空气后置镜依次观察宫颈、子宫后壁、宫底、左右宫角、前壁等。

1．3 结果 均一次完成宫腔镜检查，成功率100%。无1例水中毒、子宫穿孔、空气栓塞，8例轻中度人工流产综合征，4例阴道出血多给予止血治疗后痊愈，无1例术后感染，效果满意。

2 护理体会

2．1 宫腔镜检查前的护理 (1)心理护理。由于病变在在隐私部位，会加重患者的心里负担，一般表现为焦虑，忧郁、恐惧。因此做检查前应先向患者发放自编《宫腔镜检查术患者健康指南》，与患者沟通，了解患者的病情，给予体贴、帮助、关怀增加患者的安全感，以缓解患者恐惧、焦虑、忧郁情绪。根据不同的文化水平，社会背景及心里反应，详细的向患者介绍检查的名称、目的、方法及检查的必要性、优越性、注意事项、检查前准备、检查中的配合要点、检查术后注意事项。同时让患者家属陪同，以增加患者治疗的信心，勇敢的去面对，积极配合手术，顺利完成检查术。(2)术前准备。宫腔镜因其微创已广泛应用于妇科的检查及治疗，其手术器械直径7～9 mm，即使检查术也许扩张宫颈到7．0～7．5 mm，而扩张宫颈常给患者带来巨大的痛苦，临床中多以静脉全麻为主，雷米芬太尼复合丙泊酚用于无痛人工流产麻醉已有报道［1］，但丙泊酚对呼吸、循环有一定的抑制作用。我科采用患者均于术前3 h阴道内放置米索前列醇片200 μg，同时肛门内放置萘普生栓1枚，临床实践得到证实约有92%的患者无需扩宫，不但使宫颈硬度在短时间内降低、成熟、扩张，而且缓解或消除了手术引起的疼痛，是一种安全、方便、经济有效的方法，缩短了患者等待手术的时间，尤其适于门诊患者。米索前列醇片的不良反应以头晕、潮红、恶心呕吐为常见，阴道出血多无需处理［2］，告知患者是药物的不良反应，无需紧张、恐惧，指导患者卧床休息，深呼吸，保持会阴部清洁，进手术室前排空膀胱。(3)带领患者进入手术间，严格执行查对制度，帮患者摆好体位，取膀胱截石位，两腿高度以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，两腿宽度为生理跨度(45°)［3］，脚架用棉垫垫好，以保护患者的腿部皮肤，防止出现腓总神经麻痹。正确连接好各种仪器的导线及操作部件，接通电源，使之处于工作状态，调整好冷光亮度，调节摄像至清晰状态，悬挂膨宫液，连接灌流管，调整膨宫压力为100～120 mm Hg，排空管内空气，协助手术医生消毒铺单，严格无菌操作。

2．2 术中护理 术中严密观察患者的生命体征变化，注意患者神志、面色、脉搏、呼吸以及腹痛、阴道出血情况的变化，一旦发生异常，及时报告医生并做好相应处理。主动与患者沟通，分散其注意力，并听取患者主诉，及时收集患者不适的信息，给予对症处理，对恐惧紧张的患者给予手与手接触，指导患者缓慢呼吸，鼓励及安抚患者，使患者感到安全感，减少恐惧心里，使检查顺利进行。特别注意并发症的观察及护理:

2．2．1 人工流产综合征:因宫颈受到牵拉、扩张的刺激引起迷走神经反射所致。表现为心率≤60次/min或心率下降程度≥20次/min，收缩压≤80/60 mm Hg或收缩压下降程度≥20 mm Hg，并伴有恶心、呕吐、心悸、胸闷、头晕、面色苍白及出冷汗、腹痛。症状发生时立即使患者采取平卧位，休息后多能缓解，指导患者深呼吸，必要时给予氧气吸入，静脉输液及皮下注射阿托品0．5 mg对症治疗。

2．2．2 子宫穿孔:是宫腔镜检查术最严重的并发症之一，发生率0．5% ～5．0%［4］。因穿孔激发消化道、泌尿道和大血管的损伤而导致腹膜炎或大出血，甚至危及生命。主要原因是经验不足、手术操作不熟练、用力过猛。患者主要表现为烦躁不安、多汗、血压下降、腹痛加剧、脸色苍白。护理人员应观察腹痛的性质、程度、范围。造成子宫穿孔后应立即停止操作，降低膨宫液高度，查找穿孔部位，护理人员应观察腹痛的性质、程度、范围，观察膨宫液有无阴道外溢，严密观察阴道出血情况，监测患者的生命体征，遵医嘱迅速给于静脉滴注缩宫素20 U、地塞米松10 mg，进入腹腔的液体由后穹窿抽出，应用抗生素预防感染，一般预后良好。

2．2．3 子宫出血:子宫出血是最常见的并发症之一，发生率在0．2% ～1．0%，小量出血多在扩张宫颈管或插入宫腔镜时由于宫颈管内膜损伤所致。出血严重的应立即停止操作，采取缩宫措施达到止血的目的。

2．2．4 空气栓塞:空气栓塞的气体主要来源于入水管和组织气化所产生的气泡。空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症，以致处理极端困难，经常导致死亡与重度残疾，因此重在预防:术前准备好抢救药品及器械;术前协助医师排尽镜管和连接膨宫液容器间导管的气泡，膨宫压力不可高于120 mm Hg，注意各项接口处有无松脱;检查过程中加强巡视，及时更换液体，避免头低臀高位;宫颈扩张后宫颈和阴道不能暴露在空气中;听取患者的主诉，如患者胸部感到异常不适，随即发生呼吸困难及发紫，应立即停止手术，采取左侧卧位并抬高右肩，加压氧气吸入，静推地塞米松5～10 mg，给予解痉扩张血管药、强心利尿剂。长针穿刺右心室抽出气体，经急救后有条件的给予高压氧舱治疗。

2．2．5 液体过度负荷综合征:手术时间过长，膨宫液输入量过多、水过度吸收，发生水中毒［5］。用5%葡萄糖可出现低钠血症，其轻者出现局部水肿和多尿症，重者出现血压升高，心率减慢、肺水肿、烦躁不安等症状，因此术前应了解患者心肺、肝肾功能，当手术时间过长，大量使用膨宫液时，应及时回报灌入量及排出量，准确计算出膨宫液吸收量。膨宫压力不可高于120 mm Hg，灌流速度为260 ml/min，控制液量的入出差少于1 500 ml，如出现水中毒给予正压氧气吸入、利尿、支持和辅助呼吸，纠正水电解质紊乱。

2．3 术后观察和护理 检查完毕协助患者穿好衣裤，搀扶患者入观察室卧床休息，让患者家属陪同给予安慰，护理人员认真听取患者的主诉，观察有无腹痛、出血、头晕、呕吐等情况。向患者及家属介绍术后注意事项:术后保持会阴部清洁，勤换内裤;禁止盆浴2周，禁止性生活1个月;遵医嘱给予消炎和止血药物;术后如腹痛、发热、阴道异常排液或阴道出血多达月经量及时回院复诊;术后1个月回院复诊。

3 讨论

宫腔镜技术是近年来妇产科领里涌现出的一门新学科，用宫腔镜可直接检视宫腔内病变，提高诊断准确性，已成为探查子宫异常出血原因的首选方法。宫腔镜检查术是一项多人合作的的技术，不仅需要医生良好的手术技术，而且医患的沟通、医护的配合也是宫腔镜检查和治疗成功、避免并发症发生的又一前提条件［6］。我科在实践中结合术前的心理护理，术中熟练的技术配合及对并发症的观察及预防、术后感染的预防及健康宣教，将医疗与护理相结合，不但使检查术顺利进行，而且预防和减少了并发症的发生，提高了医疗护理安全性，收到了良好的效果。

1 范婷，安建雄，严相默．芬太尼或雷米芬太尼复合丙泊酚用于无痛人工流产麻醉质量的比较．临床麻醉学杂志，2006，22:479-480．

2 孙定人，齐平，靳颖华主编．药物不良反应．第3版．北京:人民卫生出版社，2003．693-694．

3 魏革，刘苏君主编．手术室护理学．第1版．北京:人民军医出版社，2003．37．

4 乐杰主编．妇产科科学．第5版．北京:人民卫生出版社，2000．467-468．

5 段华，夏恩兰，张政，等．宫腔镜手术并发症36例临床分析．中华妇产科杂志，2005，40:436．

6 兰惠英．电视宫腔镜检查和手术的护理配合．微创医学，2007，2:160-161．