难治性产后大出血子宫发育异常行子宫次全切除术1例

张翠珍

孕妇，23岁，已婚，主因孕足月第1胎腹痛2 h未见红，无阴道流液而入院。平素月经规则，4～5/28～30 d，末次月经2009年5月13日，预产期2010年2月20日，停经 40+d出现择食、恶心、呕吐等早孕反应，孕早期无不规则阴道出血及腹痛;孕4+个月始觉胎动至今;孕晚期无头痛、头晕、视物不清等症状。既往体健，无药物过敏史。入院查体:T 37℃、P 90次/min、R 22 次/min、BP 120/800 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺检查无异常，腹隆如孕足月大小;产科情况:宫高 35 cm，腹围101 cm，胎位LSA，胎心146次/min，宫缩每4～5分钟宫缩30 s;PV:未产型外阴，阴道畅，宫颈软，宫口开大2 cm，先露臀，位置S-3，骨盆外测量23-25-21-8.0 cm。B超示:胎儿脐绕颈3圈，双顶径9.4 cm。血液分析、凝血功能、尿液检查等均正常。初步诊断:(1)宫内孕37+6周第一胎LSA临产。(2)臀位。(3)胎儿脐绕颈3圈。向家属交待病情，家属表示理解，要求剖宫产术结束妊娠。术前准备完毕，查宫缩每3～4分钟宫缩30～40 s，宫口开大3 cm，测胎心142次/min，在局麻+强化麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见:子宫增大如孕足月大小，下段形成可，先露臀，固定，取子宫下段横切口约10 cm，破水，羊水清，量400 ml，以臀牵引助娩一女婴，新生儿外观无畸形，脐绕颈4圈，阿氏评分9分—10分—10分，体重3300 g，宫壁注射缩宫素20 U，胎盘胎膜自娩完整，将子宫托出腹腔，见左侧输卵管卵巢位于(左侧)子宫峡部，近宫颈内口水平处，与其相接处可见一实性肌肉组织，4 cm×5 cm×4 cm，卵巢发育正常，输卵管可见;右侧输卵管卵巢发育正常(残角子宫)。胎儿及胎盘位于右侧宫腔内，宫缩欠佳，持续出血，急按摩压迫子宫，缩宫素20 U局部注射，米索前列醇200 μg入肛，无明显好转，又给予缩宫素20 U入壶，10 U子宫下段注射，静脉推注10%葡萄糖酸钙10 ml，米索前列腺醇200入肛(其间持续按压、温盐水湿敷子宫)，仍持续出血，子宫软袋状，宫壁薄，尤其是胎盘附着部位;又给予酚磺乙胺、氨甲苯酸、维生素C加10%葡萄糖静脉滴注，立止血2 kU入壶，效果不佳，行子宫动脉上行支结扎后仍出血不止，再行B-lynch缝合，子宫仍不收缩，且仍可见新鲜血液流出。此时患者出血量达2600 ml，心率140 ～150 次/min，血压90/60 mm Hg，休克指数大于1.50;明显贫血貌，面色、口唇苍白，四肢末端无血色。向家属交待病情，因子宫发育异常，收缩乏力致产后大出血，建议行子宫次全切除术，以挽救产妇生命。家属表示理解并签字，即行子宫次全切除术。手术顺利，术中总出血量 2800 ml，总输入量4500 ml，包括去白红细胞5 U，尿量400 ml。术后给予抗感染、止血、补液、抗贫血等治疗，5 d拆线，痊愈出院。病理回报:残角子宫。

讨论 (1)残角子宫属于子宫发育异常的的一种，为胚胎时期一侧副中肾管发育正常，而另一侧发育不全形成的;可同时伴有该侧泌尿道发育畸形。多数残角子宫与对侧正常宫腔不相通，仅有纤维带相连。偶亦有两者间有狭窄通道相通者。检查时易误诊为卵巢肿瘤或子宫肌瘤［1］。本病例标本:左侧输卵管残端与正常宫腔不通，残角子宫为实性，4 cm×4 cm×5 cm，无功能。右侧宫腔内膜正常，宫底部薄、软，胎盘附着部位为紫红色，少部分肌纤维断裂，右侧输卵管残端与右侧宫腔相通，诊断明确。(2)产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml，是分娩期严重并发症，居导致我国孕妇死亡原因的首位。其发病率占分娩总数的2% ～3%［1］。而引起产后出血的首要原因是宫缩乏力占70% ～80%［2］。宫缩乏力的原因一般有:①产妇精神过度紧张，镇静药过多，麻醉过深，产程过长;②子宫过度膨胀(羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等);③妊娠合并子宫肌瘤或子宫肌瘤剔除术后;④子宫肌肉发育不全(子宫畸形)等。本病例子宫发育不良、宫壁过度伸长(部分肌纤维断裂)、子宫收缩乏力、宫壁血窦不能正常关闭而致产后大出血。(3)本病例符合难治性产后大出血的诊断标准:①经阴道或经腹腔按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查修复软产道裂伤和胎盘处理，剖宫产术中温盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效;②出血速度快，胎儿娩出后1 h内出血量超过1500 ml;(3)出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合(1)、(2)或(1)、(3)均可诊断［3］。

由于宫缩乏力产后大出血导致产妇出现休克表现，原则上迅速加强宫缩以止血，同时输血、纠正休克、扩充血容量并抗感染，经结扎子宫动脉或(和)B-lynch缝扎等一系列保守治疗无效，出血无明显减少者，可考虑行子宫次全切除术或全子宫切除术。正确测量出血量，快速止血，建立静脉通道，补充血容量，对预防不可逆的器质性损害(如席汉氏综合征等)，保证产妇的生命安全是至关重要的。产后失血性休克，是产后出血的发展阶段，早期发现、及时抢救是治疗成功的关键。熟练掌握产科手术规程，准确诊断和处理产科并发症;具备一定的应急能力和心理承受能力;加强产科管理，提高全科医务人员的整体素质和协作精神;严密观察产程进展，轻重缓急，以快速做出正确的治疗。

参加抢救的医务人员必须谨慎言行，主动争取家属理解及配合，同时积极向家属宣传与本病有关的医学知识;对患者病情变化、抢救过程、治疗效果及预后做出恰当合理的解释，以免发生不必要的医疗纠纷，创造和谐的医患关系。

1 乐杰等主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2007.367，224.

2 Mazhar SB，Yasmin S，Gulzar S.Management of massive postpartumhemorhage by B-Lynch brace J.J Eoll physician Surgpak，2003，13:51.

3 黄瑾，顾美皎，方玲，等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究.中国实用妇科与产科杂志，2004，20:345.