侵蚀性葡萄胎子宫穿孔大出血误诊为异位妊娠3例

李新梅

侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层甚或穿透宫壁至阔韧带或腹腔，少数通过血运远处转移，因具有恶性肿瘤行为而命名，侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，多数发生在良性葡萄胎排出后6个月内，但个别也有在葡萄胎未排出前即恶变，侵蚀性葡萄胎的绒毛可侵入子宫肌层或血管或两者皆有，起初为局部蔓延，水泡样组织侵入子宫肌层深部，少数可完全穿透子宫壁，转移至腹腔，故该类患者在发生急腹症时极易误诊为异位妊娠大出血。

1 临床资料

例1，17岁，未婚，药流术后阴道出血20 d，腹痛伴头晕、心悸3 h于2008年7月19日18∶00急诊入院。查体:血压0/0 mm Hg脉搏:触之不清，神清查体合作，重度贫血貌，强迫体位，心肺听诊无异常，下腹稍隆起，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，腹部叩诊有移动性浊音。妇科检查:外阴发育正常，阴道畅，宫颈有举痛，后穹隆饱满，触痛较甚，子宫及双侧附件因腹肌紧张触诊不满意，后穹隆穿刺抽出较新鲜的血液5 ml，血Hb 60 g/L，尿妊娠试验(+)。初步诊断:异位妊娠;失血性休克。急予开放液路，输液、输血，抗休克同时急诊剖腹探查术，术中见腹腔内有较新鲜的血液及凝血块约2000 ml，双侧卵巢输卵管均正常，子宫增大如孕8周大小，子宫前壁、右侧阔韧带前叶、后叶处可见1 cm×2 cm，1 cm×1.5 cm，1 cm×1 cm大小破裂口，破口处可见水泡样糟脆组织，并有新鲜活动性出血，双侧附件无异常，大网膜及盆腔未见肿大淋巴结，宫旁无侵润。考虑:侵蚀性葡萄胎子宫穿孔大出血。因患者未婚、未育行子宫裂口病灶清除术、破裂口修补术，手术顺利，术后病理:滋养叶细胞增生活跃，予常规化疗，痊愈出院。

例2，35岁，孕2产3存3，因停经40 d，阴道淋漓出血月余，下腹剧痛 5 h急诊入院。查体:脉搏 120次/min，脉搏:70/50 mm Hg神清查体合作，重度贫血貌，下腹稍膨隆，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音(+)。Pv:宫颈举痛，后穹隆饱满，触痛甚，子宫有漂浮感，大小位置不清，双侧附件触诊不满意，腹穿抽出不凝血5 ml，镜检新鲜红细胞满视野/HP。血Hb:70 g/L，尿妊娠试验(±)，诊断:异位妊娠破裂，失血性休克。抗休克同时急诊剖腹探查术:术中见子宫如孕11周大小，双侧附件正常，子宫后壁可见一3 cm×3 cm大小破裂口，破裂口处可见水泡样组织，考虑侵蚀性葡萄胎子宫穿孔。向家属交待病情后行子宫全切术，术后病理:侵蚀性葡萄胎子宫穿孔，滋养叶细胞增生活跃，术后正规化疗，痊愈出院。

例3，32岁，主因葡萄胎清宫术后3个月，腹痛1 d，加重2 h，急诊入院，患者平日体健，孕3产3存3，缘于3个月前因葡萄胎在当地医院行清宫术，手术情况不详，术后即阴道出血淋漓不断，未遵医嘱定期复查，此次因腹痛1 d，腹痛加重2 h伴头晕、心悸急诊入院。查体:脉搏 110次/min，血压80/50 mm Hg神清查体合作，贫血貌，腹部稍膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛、反跳痛，移动性浊音(+)，Pv:宫颈举痛，后穹隆饱满，触痛甚，子宫有漂浮感，大小位置不清，双侧附件触诊不满意，腹部穿刺抽出不凝血10 ml，血Hb 59 g/L，B超:子宫体积增大，肌层内可见散在分布的多个强回声区，呈小团块状，盆腹腔可见大量积液，剖腹探查:腹腔积血2000 ml，子宫增大如孕10周大小，子宫底前壁处可见一2 cm×3 cm大小裂口，内见水泡样组织，活动性出血，裂口与宫腔不相通，双侧附件无异常，大网膜及盆腔未见肿大淋巴结，宫旁无侵润。诊断:侵蚀性葡萄胎，向家属交待病情后行子宫全切术，术后病理:侵蚀性葡萄胎子宫穿孔，滋养叶细胞增生活跃，术后正规化疗，痊愈出院。

2 讨论

2.1 良性葡萄胎病变局限宫腔内，呈良性经过，侵蚀性葡萄胎的葡萄组织可侵入子宫肌层或转移到其他器官，子宫肌层的葡萄胎组织继续发展，突破子宫壁致腹腔内出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物而破裂，或经过子宫壁血管进入血液循环转移到肺、阴道或其他器官，在子宫肌层中找到水泡状胎块［1］，显微镜下可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良，绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影，滋养细胞有不同程度增生［2］，即可确诊。

2.2 侵蚀性葡萄胎均来自良性葡萄胎，多发生于良性葡萄胎排出后半年内，但也有葡萄胎未排出，水泡已侵入肌壁而直接切宫者［3］。北京协和医院报道其发生率为 0.7%［3］。本文 3例患者与异位妊娠破裂致腹腔内出血很易混淆。第1、2例患者均有停经史，早孕反应，阴道淋漓出血史，自行尿妊娠试验，并药流的病史，而未到正规医院诊治或遵医嘱定期随访，为误诊的主要原因，而经此3例侵蚀性葡萄胎子宫穿孔大出血患者抢救成功的经验是，侵蚀性葡萄胎子宫穿孔大出血的临床实际情况远较异位妊娠凶险，腹腔穿刺抽出的血液也较新鲜，而宫外孕破裂腹腔穿刺抽出的不凝血，一般为陈旧性不凝血。因此临床上遇到妇科急腹症大出血时，应详细追问病史，对于有停经、流产、不规则阴道出血、腹痛病史的病人不但要考虑到宫外孕破裂，一定要除外侵蚀性葡萄胎、绒癌等滋养细胞肿瘤导致的子宫穿孔大出血。

2.3 侵蚀性葡萄胎的治疗，侵蚀性葡萄胎宜采用化疗为主、手术为辅的综合治疗［4］，子宫穿孔大出血者，应即行剖腹手术，对于无生育要求的行全子宫切除术，对于有生育要求的行病灶宛除术，术后予化疗。

1 曹泽毅主编.中华妇产科学(下).北京:人民卫生出版社，2000.2023.

2 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.2015-2028.

3 林巧稚主编.中华妇产科学.第2版 北京:人民卫生出版社，1996.693-698.

4 连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学.第3版.北京:人民卫生出版社，1999.648-658.