老年患者髋部人工关节置换术后谵妄发作的临床分析及治疗策略

韩立民 宓士军 张远成

我院2006年3月至2008年10月，发生老年患者髋部人工关节置换术后谵妄发作21例。治疗效果满意，分析临床资料，总结其临床特点和治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男15例，女6例;年龄66～87岁，平均年龄72岁。其中股骨头坏死6例，股骨颈骨折8例，股骨粗隆间骨折4例，髋关节重度骨性关节炎3例。手术类型:全髋关节置换13例，单髋关节置换8例。均采用硬膜外麻醉，术中监测血氧饱和度、血压、心电、脉搏。手术时间50～120 min，平均90 min;术中出血300～1 000 ml，平均480 ml;输血0～800 ml，平均 500 ml。

1.2 同时患有疾病 冠心病5例，心律失常2例，糖尿病3例，高血压6例，脑梗死5例，其中12例伴有一种疾病，6例患者伴有两种疾病，3例伴有三种疾病。所有病例术前均请相关科室对伴有的疾病进行会诊处理，做充分的术前准备。无精神障碍病史患者，无术前谵妄发作史。

1.3 临床表现 术后当天发生6例，1～7 d发生15例，大多发生在晚间，白天减轻，持续2～7 d。表现为常急骤起病，有时可见某些前驱症状，如焦虑、恐惧、失眠、恶梦，伴有不同程度幻觉，认知障碍，失去自知力，神志不清，烦躁不安，言语错乱，大声叫喊，甚至躁狂等。患者术前和术后发病时相关指标比较:患者术前血氧饱和度95% ～99%，平均98%;术后89% ～97%平均92%;肝功、肾功、电解质等在手术前后无显著差异。

1.4 谵妄的治疗 一旦出现高声乱语，烦躁不安，言语错乱，应及时发现并治疗基础性病变，营养并精神支持，减少环境刺激，维持水、电解质平衡，纠正低氧血症。给予吸氧，监测血氧饱和度，为控制情绪，可少量应用一些镇静药物，鲁米那100 mg肌内注射，症状不缓解给予口服氟哌啶醇，首选用药起始剂量2～4 mg/次，2～3次/d，症状缓解给予维持1周至症状消失。如症状加重，逐渐增加至常用量10～40 mg/d，维持剂量4～20 mg/d。使用镇定剂过程中严密检测呼吸，血压等生命体征。加强护理和减少周围环境对患者的刺激，寻求家属的配合。

2 结果

21例老年患者谵妄症状都缓解，没有谵妄症状发生，复查肝功、肾功、电解质正常，术后切口愈合良好，髋关节功能康复良好，平均住院时间15～22 d，全部康复，

3 讨论

3.1 谵妄又称发狂、急性精神错乱状态、妄想。是一种意识、注意力、认知、精神运动性行为以及情感的障碍的短暂性器质性脑综合征，谵妄的特点是急性起病，通常在数小时发生［1］，是老年人髋部人工关节置换术后常见的并发症。

3.2 谵妄的发病原因，术前心情紧张，惧怕手术，夜间失眠，忧虑过度。术后睡眠障碍，谵妄的发生率与睡眠功能紊乱有关［2］手术创伤及失血，术后机体处于应激状态，由于老年患者自我调节功能减退，不能及时调节内环境的稳定，术中、术后低氧血症，组织器官缺氧，造成各组织器官代偿功能低下，缺氧时中枢神经递质释放减少，导致脑功能受损，是造成谵妄的原因。本组患者低氧血症发生后，给与及时吸氧。持续吸氧使血氧饱和度大于95%，可减少谵妄。Marcantonio等［3］认为:水、电解质紊乱是谵妄发生的高危因素之一，但本组患者未出现电解质紊乱病例。术后24 h出现贫血，低蛋白血症可引起脑水肿、缺氧等，更可引发谵妄。

3.2 谵妄的预防与治疗的关键是要提高对本病的认识，找出引起谵妄的可能原因，去除病因。手术前最大程度改善患者的内科情况，加强营养以及精神支持，麻醉方式应尽可能的简单。手术中预防措施包括维持充足的维持正常血压，水、电解质平衡，手术后预防包括积极有效的镇痛，及早处理各种外科并发症。积极纠正患者发生谵妄的危险因素可有效降低老年性髋关节置换术后谵妄的发病率。老年谵妄的治疗原则是:病因治疗为主，对症治疗为辅，安全护理十分重要［4］给予药物治疗目的是镇静控制情绪精神症状，我们应用鲁米那肌内注射，不见好转给予氟哌啶醇，症状均缓解，效果满意。对于老年手术患者我们应引起注意，加强护理，寻求患者家属的配合，找出引起谵妄的病因，及时处理，降低谵妄的发病率。

1 刘金虎，岳云.老年非心脏手术患者术后谵妄危险因素分析.临床麻醉学杂志，2009，25:162-163.

2 马宇，徐美英.老年患者术后谵妄与睡眠紊乱的关系.国外医学麻醉学与复苏分册，2003，24:305-306.

3 Marcantonio ER，Flackerjm M，Wrightrj IE，et al.Reduing delivium，after hip fracture:a random ized trial.AM Geriatr Soc，2001，49:523-532.

4 于欣主编.老年精神病学.第1版.北京:北京大学医学出版社，2008.189-198.