深静脉应用胺碘酮治疗普胸外科围手术期室上性心律失常临床分析

李冰 郭占领

随着手术技术的日趋成熟、麻醉技术的发展进步，普胸外科可实施手术患者的年龄上限在不断提高，可实施手术的难度也在不断增加。目前我院胸外科已实施普胸外科手术患者中老年占59%，高龄占18%，最大年龄为81岁。我国自20世纪80年代初应用胺碘酮以来，积累了丰富的经验，但在临床用药中仍缺少胺碘酮在外科围手术期出现的各种心律失常方面的指导经验。本文总结了我院在治疗普胸外科围手术期出现的室上性心律失常方面的临床经验。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院2004年4月至2009年12月行普胸外科手术治疗后围手术期出现室上性快速心律失常患者108例，其中男66例，女42例;年龄45～81岁;阵发性室上性心动过速62例(52．5%)，快速性心房颤动 53 例(44．9%)，心房扑动 3例(2．5%)。老年患者76例(70%);高龄患者30例(28%)，其他32例(30%)。其中86例(79．6%)患者术中行深静脉穿刺置管，22例(20．4%)术后行深静脉穿刺置管。其中86例(79．6%)患者为食管癌或贲门癌手术患者，22例(20．4%)患者系肺部手术及纵膈手术患者。该组所有患者术前心电图检查未见特异性改变，术后1～2 d内突发室上性心动过速。

1．2 治疗方法 该组常规给予全程心电监护，无创血压监测，在积极治疗原发病的基础上，给予胺碘酮治疗。胺碘酮150 mg以0．9%氯化钠溶液稀释至20 ml，20 min内缓慢静脉注射，继以用微量注射泵以1 mg/min的速度静脉注射维持。停药指征:(1)已转复窦性心律;(2)未复律但用药达24 h;(3)心室率＜60次/min;(4)正常血压者收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)或高血压者收缩压下降＞50 mm Hg;(5)有严重不适不能耐受用药。

1．3统计学分析计量资料以¯x±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均在24 h内恢复窦性心律，平均7．6 h。其中12 h内复律95例，另13例24 h内复律(均为高龄患者)。用药前平均心室率(150±24)次/min，首剂用药后30 min平均心率降至(121±12)次/min。用药前收缩压(130±16)mm Hg，用药后(128±14)mm Hg，用药前舒张压(86±10)mm Hg，用药后(82±11)mm Hg，用药前后收缩压、舒张压比较均差异无统计学意义(P＞0．05)。用药后无收缩压＜90 mm Hg及心室率＜60次/min的情况发生，未见心功能恶化、传导阻滞及窦性停搏。

3 讨论

老年患者、高龄患者及高难度手术患者围手术期易发生各种心律失常，尤其是窦速、房早、室早、快速型心房颤动和阵发性室上性心动过速，其中较难处理是快速型心房颤动、阵发性室上速、频发室早、室速等。

老年人易发生心律失常的主要原因在于:(1)随着人体老化的进程，同其他器官系统一样，老年人的心血管系统在解剖、组织结构及生理功能上都发生衰老改变，其中心脏传导系统的老化改变有:窦房结起搏细胞减少，弹力纤维和胶原组织增生，传导系统发生纤维化、淀粉样变性;二尖瓣环、主动脉瓣环以及室间隔顶部发生不同程度的钙化，使邻近的房室结、希氏束、右束支和左束支受累及。因此老年人容易出现以起搏功能低下、传导功能障碍，以及心肌纤维化和缺血所致异位兴奋激动为特点的心律失常。(2)老年人常常患有的高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病又了加重心脏功能的损害。(3)同时，由于老年人肝肾功能减退，药物在体内的半衰期延长，使得老年人对药物的耐受性较低，易发生毒性反应，引起心律失常。因此积极寻找安全、有效的抗心律失常药物，对降低老年心律失常的发生率和死亡率有重要意义。

胺碘酮用作抗心律失常药物已三十余年，它在心律失常治疗中的地位褒贬不一;但自20世纪90年代后，该药的地位逐渐被多项临床试验所确立，在美国和欧洲占抗心律失常药物处方的1/3，在拉美占70%左右，已成为抗心律失常药物治疗中不可缺少的成员。

胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期，因此它有广泛的抗心律失常作用［1］。本组患者以连续用药最长时间24 h计，静脉注射胺碘酮转复快速性室上性心律失常总有效率为100%，平均复律时间7．6 h，效果值得肯定。静脉注射胺碘酮的疗效及不良反应和给药速度及累积剂量有关，若使用不当，可致严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、Q-T间期延长、尖端扭转型室速、低血压等不良反应［2］。寻找既安全又高效的给药方法，是临床需要解决的一个重要问题。本组患者用药期间未发生上述不良反应，可能与给药速率较慢和24 h累积药量较少有关，值得临床进一步观察验证。静脉注射胺碘酮通过延长房室结不应期和结内传导时间，能有效降低快速性室上性心律失常的心室率［3］。本组患者使用胺碘酮后30 min心室率比用药前显著下降，与文献报道相一致。微量注射泵匀速精确给药，对需严格控制剂量和给药速度的静脉用药患者可起到提高药物疗效和减少不良反应的作用。本组患者用较小剂量的胺碘酮达到较高的有效率，且无明显不良反应，可能与精确给药有关，值得临床推荐采用。本组患者均采取经深静脉给药途径，无1例静脉炎发生，大大提高了患者的耐受性及依从性。深静脉内注射可达龙主要不良反应为窦性心动过缓和窦性停搏。本组患者用药期间采用微量静脉泵精确给药、全程心电监护，可及时发现心电异常并给予处理。用药期间没有此类心律失常发生，与严密监测和精确用药有关，值得临床借鉴使用。本组患者静脉注射胺碘酮前后Q-T间期无明显变化，提示短时间静脉用药只要严格控制剂量和给药速度，一般不易引起Q-T间期延长。

综上所述，深静脉注射胺碘酮能有效转复快速性室上性心律失常，并可明显降低复律前的心室率，是治疗这类心律失常安全、有效的手段。深静脉给药、用药期间加强监测、适当减慢给药速率、减少累积用量能减少不良反应。

1 中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组．胺碘酮抗心律失常治疗应用指南．中华心血管病杂志，2008，36:769-777．

2 李家泰主编．临床药理学．第1版．北京:人民卫生出版社，1991．688．

3 袁文利，万征，孙跃民，等．静脉及口服胺碘酮重叠应用治疗器质性心脏病心房颤动伴快速心室率的临床疗效．中国起搏与心电生理杂志，2001，15:305．