经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术后严重并发症的防治

左书浩 张向艳 李建华

20世纪60年代由于guiot和Hardy的不懈努力，经鼻蝶窦入路显微外科切除垂体瘤的方式又逐渐为人所接受。目前对于95%的垂体腺瘤和其他鞍内病变而言，经蝶窦显微外科手术是其治疗方法之首选。经蝶窦手术入路有很多优势，安全性高、并发症少是其中最重要的。本文回顾我院96例与其他医院2例垂体瘤患者临床资料，就该术式常见并发症及其防治报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 自2003年3月至2011年3月共对96例垂体瘤患者经单鼻孔蝶窦入路行肿瘤摘除术。96例垂体瘤患者术前均常规测视力、视野和眼底检查，同时行垂体内分泌检查。其影像学检查包括蝶鞍部薄层CT和MRI扫描。有明显垂体功能低下者术前适当给予替代治疗。术前高泌乳素者给予溴隐亭2～4周。数日反复进行鼻腔冲洗，剪鼻毛并点抗生素。病例中男42例，女54例;年龄31～75岁，平均年龄56．3岁。主要的临床表现为头痛、视力和视野改变，内分泌的改变和部分颅神经麻痹等。

1．2 手术基本过程 全麻成功后取仰卧位，床头高脚底30，头后仰20°～30°，保护眼睛，防止消毒液进入眼部。常规消毒，铺无菌巾，仅露鼻尖，双侧鼻腔络合碘消毒。肾上腺棉片置入鼻腔内以减少出血。在鼻中隔皮肤和黏膜交界区靠近黏膜处，横行切开黏膜，剥离子分离同侧鼻黏膜，并保持其完整性。在骨性和软骨鼻中隔交界处折断，并分离至对侧鼻黏膜，置入鼻牵开器，暴露双侧蝶窦开口，打开蝶窦腹侧壁并清除蝶窦黏膜。显露鞍底，磨钻打开，可见硬膜。长针穿刺鞍内了解是否有血液和脑脊液。定位准确后切开硬脑膜，肿瘤质地软可自行涌出，刮匙按顺序刮除肿瘤，同时注意保护垂体组织，0．9%氯化钠溶液反复冲洗残腔，残腔内填塞明胶海绵，将鼻中隔及软骨复位，双侧鼻腔内填充凡士林纱条以压迫鼻中隔黏膜，促进复位和愈合。

1．3 结果 96例患者疗效稳定94例，死亡2例，其中术后海绵窦损伤和血管并发症所致颅内血肿形成1例，虽经开颅急行血肿清除术，但也未能挽救患者生命。术后脑脊液鼻漏进而发展为颅内感染、脑膜炎，虽经抗炎和腰穿并腰大池持续引流1例。但终因感染加重，脓毒败血症形成并加之年老体弱等不良因素的存在而死亡。下丘脑损害和视力损伤1例。脑干损伤1例。后两种严重并发症病例取之于其他兄弟医院。

2 讨论

2．1 血管并发症和海绵窦损伤防治 临床病例非常少见，但血管损伤是经蝶窦手术的重要并发症，也是手术死亡的重要原因。一般而言，血管损伤通常是致命的。颈内动脉的颅内部分往往是最易受损的，其次是颅底动脉环的组成部分。由于肿瘤与动脉结构紧密相连，在手术过程中如撕裂、穿孔、剥离动脉而造成血管痉挛或腔内出血，形成颅内出血、血栓性卒中、栓塞性卒中、假性动脉瘤和经动静脉瘘等。怀疑血管损伤时，术后立即行血管造影。轻柔操作及避免过度牵拉肿瘤壁，避免偏离中线，反复确定骨性标志是预防这些并发症的最有效手段［2］。另外海绵窦和海绵间窦的损伤在临床上也不能完全避免。包绕海绵窦的垂体腺瘤有诸多共性之处。肿瘤可能只于海绵窦的中间壁粘连，但是在其他侵袭性更强的肿瘤，肿瘤直接侵犯海绵的小间隙。将肿瘤与中间硬脑膜剥离，搜寻海绵窦内肿瘤过程中，或者是过分填塞蝶窦止血时均能损伤海绵窦及其成分。在这些操作过程中，颈内动脉和第Ⅵ颅神经最易受伤，第Ⅲ、Ⅳ颅神经次之。轻柔操作、对解剖结构的细致观察及使用明胶海绵准确填塞止血有助于这些并发症的发生。

2．2 脑脊液漏并颅内感染 脑脊液漏是经鼻中隔粘膜蝶窦入路垂体腺瘤手术常见的并发症，当合并颅内感染严重时，特别是老年人可能导致严重的不良后果。据报道，经蝶窦入路垂体瘤摘除术，术后脑脊液漏的发生率为0．5% ～15%，近年来其发生率在逐年下降［3］。我科仅发生1例，约占1%，并且为老年女性已经75岁，术前有视力视野的改变。经腰穿腰大池引流放脑脊液一周，但效果不佳。后再次全麻手术行鞍底修补。术后第二日转当地医院治疗，具体治疗措施不详，最后死于颅内感染。Shiley等［1］报道经鼻中隔粘膜蝶窦入路垂体腺瘤手术后脑脊液漏的相关分析，仅术中发生脑脊液漏具有统计学意义，而与垂体腺瘤的大小、组织学类型无关。这提示对于术中发生脑脊液漏的患者应采取积极有效的方法来防止术后脑脊液漏发生。术后脑脊液漏发生的主要原因是手术过程中鞍隔破裂，而没有成功修补。有一些虽然仔细修补，术后患者因咳嗽、便秘等原因的存在，致使修补物脱出而发生。因此预防术后脑脊液漏最主要的环节是术中尽最大可能避免鞍隔的破坏，一旦损坏及时进行严密修补。

2．3 丘脑、脑干损害和视力损伤 本组下丘脑损害及视力损伤患者主要的临床表现为停经泌乳和视力减退，该病例取自于兄弟单位。下丘脑损伤的原因可能是手术直接损伤后者是有手术操作引起的出血和缺血等所致。下丘脑的损害临床表现为死亡、昏迷、尿崩、意识丧失和自主神经功能紊乱，后者包括病理性肥胖、难控制的饥饿体温调节失控和水电解质及酸碱平衡紊乱等。这些并发症在过去较为常见，特别是有过开颅史和放疗过的患者。轻柔和娴熟的手术技巧、避免牵拉瘤壁及垂体柄组织可以大大降低这些并发症的发生率。脑干损伤可能发生于入路定位错误并破坏斜坡时，更多见于肿瘤较大并侵犯斜坡欲暴露其下的硬脑膜并切除肿瘤时。与下丘脑损伤的机理和机制基本相同，视神经和视交叉损害的原因可以为手术直接所致，也可以为出血和缺血有关。在置入牵开器的过程中如操作过于鲁莽和定位失误等均可造成颅底骨折而损害视神经和视交叉而影响视力和视野，重者失明。很多患者手术前已有视力和视野的改变，视神经和视交叉本身脆弱，致使其更易遭受损伤。已行开颅手术或者放疗患者，常常合并粘连，视力和视野的损伤更易出现。防止这些并发症的发生主要手段是熟练掌握骨性解剖标识、轻柔仔细的操作技巧和术中使用电视监测系统等。另外在进行鞍底重建时，蝶鞍填塞不足可以造成空泡蝶鞍的发生而致视交叉下垂。而蝶鞍过度填塞可以使视交叉受挤压，从而影响视力，重者可致失明。

另在经鼻中隔蝶窦入路垂体瘤切除术中和术后尚有比较少见的严重并发症，肿瘤复发再次手术亦使得并发症发生率和严重性均有所增加。如何尽最大可能地避免合并和并发症的发生特别是严重合并、并发症仍是摆在神经外科医生面前的一项重要挑战。我们的经验是首先术前认真复习影像学资料，仔细解读肿瘤组织与周围血管、神经组织和骨性结构的毗邻关系。术中应轻柔、细致操作，辨清解剖标识后方可进入下一手术动作。沿骨性鼻中隔在粘膜下操作时应严格中线进行，以避免损伤视神经、海绵窦、海绵间窦、颈内动脉和脑干等重要组织。手术后严密观察病情变化，有将可能发生严重并发、合并症时，判断果断准确和及时诊断处理，使得对神经组织的不必要损伤减少到最小程度。总之，经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术的术前中后的每一个环节均应认真、仔细、谨慎，稍有疏忽可能造成无法弥补的损失，甚至于死亡的代价。

1 Shiley SG，Limonadi F，Delashaw JB，et al．Incidence，etiology，and management of cerebrospinal fluid leaks following trans-sphenoidal surgery．Laryngoscope，2003，113:1283-1288．

2 佟怀宇，魏少波，孟祥辉，等．经蝶窦垂体腺瘤手术中发生脑脊液漏的原因和防治．中华神经外科杂志，2011，27:157-158．

3 Law ER，Fode NC，Redmond MJ．Transsphenoidal surgery．Pituitary，1999，2:163-170．