手术治疗先天性白内障临床分析

周淑英

先天性白内障是胎儿发育过程中形成的不同程度、不同形式的晶状体混浊，大多数在出生前后即已存在，少数在出生后逐渐形成。据报道新生儿先天性白内障发病率为0．4%，新生盲儿中约30%为白内障致盲［1］，因其严重影响患儿今后的视力发育、视功能的发育，若不早期治疗可导致患儿今后的学习、生活、就业及心理等诸多的不利。手术治疗目的是恢复患儿视力、减少弱视和促进融合功能发育为主。本文将19例先天性白内障手术治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取19例31眼先天性白内障患儿，男8例，女11例;最小年龄3个月。＜3岁8例12眼，3～8岁11例19眼。其中绕核性白内障5例8眼，全白内障7例12眼，膜性白内障3例5眼，前极性白内障2例3眼，后极性白内障2例3眼。＜3岁则行超声乳化白内障吸出术。≥3岁者则行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术或3岁前曾行白内障吸出术者可进行二期人工晶体植入术。

1．2 手术方法 采用全麻、局麻或表麻，作以穹隆部为基底的结膜瓣，在上方角巩膜缘处行3．2 mm的巩膜隧道切口，15°刀穿刺前房，前房内注射黏弹剂，用撕囊颞行5 mm连续环形撕囊，水分离后，一般采用超声乳化I/A吸出混浊晶体皮质及软核，打磨后囊膜至透亮，如有玻璃体漏脱可行前段玻璃体切割术，前房内注入黏弹剂后植入人工晶体至水平位，冲洗前房，用匹罗卡品缩瞳，术毕球结膜下注射妥布霉素1～2万U+地塞米松1～2 mg，泰力必妥眼药膏涂眼，包扎单眼。若双眼白内障患儿可行双眼分别手术，间歇时间为3～5 d，手术方法同上;不植入人工晶体＜3岁双眼白内障患儿，双眼可同时行超声乳化白内障吸出术。术后典必珠2次/d点眼，双氯芬酸钠4次/d点眼，复方托品酰胺2次/d点眼，必要时球结膜下注射妥布霉素1～2万U+地塞米松1～2 mg。若患儿合作者每天查视力、眼压、裂隙灯眼底等情况。

1．3 术后随访 随访时间12～36个月查视力、眼压、裂隙灯、眼底、双眼立体视、屈光状态、有无弱视和并发症等进行观察，及时发现和治疗后发性白内障，验光配镜，弱视训练治疗。

2 结果

2．1 视力恢复情况 8例检查不合作，检查合作11例(18眼)。视力 ＞0．6有5眼，＞0．3有8眼，＞0．05有2眼，无明显改善＜0．05者3眼，其中斜视2例，伴眼球震颤1例，视力均＜0．05。

2．2 前房反应、虹膜后粘连、人工晶体夹持情况 人工晶体植入术后未发现晶体夹持。都有不同程度前房反应，表现为角膜内皮水肿、房闪、少量纤维素性渗出，主要位于瞳孔区及人工晶体表面，通过处理，一般1～2周内消失。人工晶体植入的有2例3眼出现局限性后粘连，经阿托品散瞳后拉开。

2．3 后囊膜情况 先天性白内障术后后囊膜增生膜的形成，一直是眼科医生面临的难题，晶状体前囊下及赤道部有大量活性上皮细胞，儿童增生尤为旺盛，易向后囊移行增生，最后导致后发性白内障。后囊混浊的形成被认为与年龄相关，年龄越大的患者发生率越低。后发性白内障是指白内障手术摘除后或外伤性白内障部分吸收后，在瞳孔区残留的晶状体皮质或形成纤维化膜的特殊状态［2］，Nd:YAG激光对治疗后发性白内障有一定疗效，但患儿不合作、眼球震颤等有时不太适用，且有较高复发率。

3 讨论

先天性白内障对儿童视力、视功能的危害很大。正常新生儿出生2～3个月已有相当好的双眼单视功能、固视反射功能，随之出现色觉，立体视觉也逐渐形成。生后6个月视力提高较快，持续至8岁。视力发育的重要时期是0～3岁。在此阶段出现白内障，不仅视力损害，而且无法完成双眼单视功能和视觉发育。据此，先天性白内障手术时机的选择宜早，一般应在生后2～3个月前进行，单侧白内障可早些。

随着白内障显微手术技术的发展和人工晶体质量的提高，超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术已成为治疗白内障最先进的技术之一，因手术风险小、组织损伤少、切口小、手术时间短、术后炎性发应轻、视力恢复快等特点，在临床上广泛应用，大多数学者认为2～3岁以上儿童眼球大小，屈光状态以及解剖均与成人接近，因而在这一时期行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入可以使患儿得到充分的视觉刺激，对建立正常的视功能极为有利［3］。这也是笔者对≥3岁患者一期植入人工晶体的时机把握。需植入人工晶体者术前常规测量术眼角膜曲率和眼轴长度，经SRK-2公式自动计算确定人工晶体的屈光度，笔者认为＜8岁儿童植入人工晶体后保留轻、中度远视以补偿发育带来的近视趋势，根据检查结果以欠矫10%～20%为宜。这双眼白内障人工晶体屈光度选择为:2～3岁术后的屈光状态为+1．0～2．0D;4～5岁为 +1．0D 左右;6～7岁为0D 左右;8岁以上为－1．0D左右，同时要根据患儿眼轴的发育情况加以调整的研究基本相符［4］。但是手术摘除白内障只是恢复视力的第一步，不一定能使患儿视力恢复到正常同龄儿水平，第二步仍需矫正屈光，并发症治疗及进一步对弱视持续综合治疗。因婴幼儿的保健机制相对滞后，早期发现并施行手术相当不易。然而，即使出现儿童白内障超过了视觉发育的关键时期，对白内障手术还是不能放弃，尽早使视轴保持清晰能最大限度提高视力。

因此先天性白内障视力恢复的最主要因素一是手术时机的把握，早期发现、及时就诊;另一个是为无晶体眼进一步的光学矫正，及时处理手术后的并发症，及时对弱视眼的综合治疗，才是保障视力恢复的关键。

1 刘家琦，李风鸣主编．先天性白内障．实用眼科学．第1版．北京:人民卫生出版社，2002．389．

2 何守志主编．晶状体病学．第1版．北京:人民卫生出版社，2002．1476．

3 梅军，钟元元．儿童先天性白内障摘除肝素化人工晶状体植入．眼外伤职业眼病杂志，2005，4:262-263．

4 张振平，陈伟蓉主编．晶状体病学．第1版．广州:广东科学技术出版社，2005．227．