创伤性膈疝诊治分析

郑中锋 戴宁凰 陈伟

胸腹部闭合性或穿透性损伤，可引起膈肌破裂致使腹腔内脏器疝入胸腔而形成创伤性膈疝［1］。创伤性膈疝常合并多部位或多脏器损伤，伤情较严重，由于缺乏特异性临床表现，且常被其他合并外伤的症状掩盖，易造成误诊和漏诊，因此，早期明确诊断和及时手术处理尤为重要。我院1990年至2009年共收治32例创伤性膈疝患者，临床资料总结并分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男26例，女6例;年龄16～67岁，平均年龄43.5岁;致伤原因:道路交通事故伤18例，高处坠落伤4例，挤压伤7例，刀刺伤3例;伤后24 h内入院30例，24 h以后2例。首诊收入胸外科12例，其余分别收入普外科、脑外科、骨科等。确诊时间:伤后24 h内确诊18例，24 h～1周内确诊13例，伤后3个月以后确诊1例，术前确诊14例;左侧膈疝29例，右侧膈疝2例，双侧膈疝1例。疝内容物为胃、横结肠、肝脏、脾脏、小肠、大网膜等，其中疝入两种以上脏器者19例。合并其他部位或脏器损伤共30例(93.7%)，主要包括颅脑损伤、肝破裂、脾破裂、胃肠穿孔、肾挫裂伤、肺挫裂伤、心包积血、大网膜血肿、多发性肋骨骨折、血气胸、骨盆骨折、腰椎骨折、四肢骨折等，大多数合并2种以上损伤。

1.2 临床表现及诊断 除合并伤表现外，主要有呼吸和消化系统的症状和体征。本组32例均有不同程度的胸部或腹部疼痛，有胸闷或呼吸困难22例，有腹痛、腹肌紧张和反跳痛者18例，腹胀、呕吐12例;气管移向健侧伴患侧呼吸音减弱或消失17例，患侧胸腔闻及肠鸣音8例。其中入院时合并失血性或创伤性休克或休克早期表现者16例。因病情危重，腹腔穿刺抽到不凝血或胃肠内容物而直接剖腹探查，未做辅助检查4例，其余28例均先后行X线检查或CT检查，首次胸部透视未见异常5例，通过胸腹部X线或CT检查确诊14例。剖胸或剖腹探查术中确诊18例，首次剖腹手术术中漏诊2例，经再次手术确诊。

1.3 治疗方法 本组病例在伤后24 h内手术者18例，伤后24 h～1周内手术者13例，另1例伤后3个月来院诊治，确诊后手术。对早期伴有休克者，在扩容、抗休克治疗的同时，积极采取手术治疗，有血气胸的患者常规安放胸腔闭式引流管，本组经左胸后外侧切口手术15例，右侧开胸2例，经腹部手术13例，另2例先开胸探查发现腹腔脏器损伤又同时行开腹手术。手术均在气管插管静脉复合全麻下进行，术中行止血及胸、腹腔内损伤脏器的处理，分别有肺修补、心包开窗引流、胃肠破裂修补、部分肠切除、脾脏切除、肝破裂修补、大网膜修补止血等，并还纳疝入胸腔的腹腔内容物，膈肌破口用7-0号或10-0粗丝线间断“8”字或褥式重叠缝合修补。

2 结果

本组30例获得治愈，随访3～6个月无疝复发;死亡2例，因合并颅脑外伤、多发骨折死于失血性及创伤性休克1例，因术后并发严重感染死于多脏器功能衰竭1例。

3 讨论

3.1 病因及临床特点 创伤性膈疝是外伤致膈肌破裂后因胸腔内负压致腹腔内脏器疝入胸腔引起，多见于青壮年男性，可由直接或间接暴力损伤导致，多伴发有胸腹部及其他部位严重损伤，可发生于开放性或闭合性胸腹部外伤，随着我国建筑业、交通运输业的迅速发展，各种交通事故日益增多，创伤性膈疝发生率有逐年增多的趋势，本组交通事故伤成为主要致伤因素。本病确切发病率不清楚，有报道胸腹部损伤住院者本病发病率为0.8% ～1.6%［2］，左侧膈疝发生率明显高于右侧，本组左侧膈疝29例(90.6%)，与文献报道相似，可能与肝脏的缓冲及保护作用及左侧膈肌强度较右侧相对薄弱有关［3］，单纯创伤性膈疝少见，绝大多数同时伴有其他脏器合并伤，本组中93.7%的病例存在合并伤。创伤性膈疝根据病情进展分为急性期、潜伏期、梗阻期3种［4］。急性期可引起循环和呼吸功能障碍，其严重程度随合并伤情况、膈肌破口大小、疝入脏器的多少等而有所不同;据报道一侧膈肌功能丧失可使肺功能降低25% ～50%［5］，因此，本病可引起肺压缩、纵隔移位，并导致静脉回流障碍，常见症状有胸腹疼痛，胸闷气促，呼吸困难等，常见体征有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张和肠鸣音减弱，气管移位，患侧胸部呼吸音减低或消失，伤侧胸部闻及肠鸣音等。但以上表现，并非创伤性膈疝患者特有，且易被合并伤掩盖。本组除2例外，就诊大多数及时，未见梗阻期症状。

3.2 临床诊断 本组资料显示，创伤性膈疝早期诊断率低，24 h内确诊仅56.3%，文献报道创伤性膈疝住院超过24 h确诊属延迟诊断［1］，另有报道创伤性膈疝漏诊误诊率高达30% ～60%［6］，有学者认为延迟诊断与早期确诊相比，术后并发症多，住院时间长［3］。因此，早期诊断对创伤性膈疝的预后密切相关。我们总结易漏诊、误诊的原因有以下几点:(1)由于膈肌损伤相对隐蔽，在多发伤急性期由于严重的合并伤加上危重的病情，复杂的症状体征，早期常因其他脏器损伤表现掩盖了膈疝的表现，或因休克、昏迷等危重情况使诊断延迟。(2)创伤性膈疝发病率本身不高，临床医生询问病史或查体不仔细，仅满足于部分诊断。(3)严重胸腹部外伤行剖胸或剖腹探查时，忽略了膈肌完整性的探查，特别是患者生命体征不平稳甚至休克状态下更易漏诊，本组有2例分别在外院及本院首次剖腹探查做了其他手术未发现膈肌损伤，均2次手术方确诊膈疝。(4)目前多数医院专科划分越来越细，临床医师对本专业以外的疾病不熟悉，思维局限，致使胸腹部外伤合并其他损伤患者没有及时行有关辅助检查，仅满足部分体检且不够仔细全面也易造成漏诊，本组患者初诊收治胸外科仅12例。(5)右侧膈肌破裂产生的症状不像左侧那么明显，因为肝脏可以暂时堵住裂口，肝脏疝入胸腔后在X线上给人以膈肌升高或右下肺挫伤及实变的错误印象，因此，更易漏诊。

根据创伤性膈疝的临床特点，结合本组资料，为减少延误诊断，我们体会:(1)对发生在下胸部或上腹部的钝、锐性外伤，特别是有进行性呼吸困难、临床不易解释的休克和急性血气胸经积极处理后呼吸循环障碍症状仍无改善的病例，应考虑有膈疝的可能。(2)对胸部伤有腹部症状、体征或腹部伤后出现胸部症状者应高度怀疑本病。(3)X线检查(包括胸透、胸片、钡餐造影摄片等)是能作出正确诊断、方便实用、最具价值的检查。有报道75%的膈疝患者胸部X线检查异常［7］，本组先后经X线检查确诊者10例，常见的X线征象有胸腔内有含气、液平的胃肠影像或致密的实体脏器影，多伴有纵隔移位，一侧膈肌明显升高，膈面模糊等。(4)对病情危重不宜搬动检查者，不一定强求X线等检查，应结合受伤部位，仔细查体，仍可发现胸部听诊肠鸣音等体征而确诊。(5)对胸腹部外伤需行剖腹处理其他脏器损伤者，同时应常规检查双侧膈肌的完整性，以免漏诊而再次手术，本组有2例即为这种情况，应引以为戒。(6)对怀疑膈疝患者，一次胸部X线检查正常并不能立即排除诊断，有时需多次检查，另外，其他如CT扫描、MRI、B超、消化道钡餐造影等检查可根据情况选用，有助于提高术前确诊率。

3.3 治疗的原则 膈肌破裂后由于膈肌随呼吸持续运动和腹腔内容物的疝入，故膈肌裂口不能自行愈合，且随着时间的推移，病程的进展，疝入胸腔内的腹腔脏器将会越来越多，空腔脏器可能出现绞窄坏死，预后凶险。因此，创伤性膈疝一经确诊，无论膈肌裂口大小，均应及时手术治疗［8］。因本病常有多脏器损伤及合并伤，我们认为首先应对全身伤情进行综合评估，对剖胸及剖腹的指征以及先后顺序有时难以确定，但这一点却至关重要，处理不好，会造成严重后果。我们总结如下治疗原则:(1)急性创伤性膈疝如同时合并有危及患者生命的胸部或腹部复合伤，应根据其对生命威胁的大小及缓急进行评估后，选择相应的手术切口，即抢救患者的生命为首要原则。(2)对不伴有危及生命的复合伤者，以采用腹部切口为宜，优点在于创伤小，对患者呼吸循环功能影响小，可以探查双侧膈肌，且可以处理发生率较高的腹部脏器损伤。(3)对同时合并胸腔及腹腔脏器损伤而均需手术者，宜分别做剖胸及剖腹切口，尽量避免做创伤性大、并发症多的胸腹联合切口。(4)右侧膈疝宜选择右胸切口，便于暴露及肝脏复位。(5)陈旧性膈疝因膈肌裂口边缘往往与疝入胸腔的内容物粘连，宜选用剖胸切口，便于手术处理。(6)不论经胸或经腹手术，均宜采用气管插管加静脉复合麻醉，使肌肉松弛，便于术野显露及还纳脏器，可以减少不必要的副损伤，是手术成功的重要保证。(7)术后应及时处理多发伤和并发症，加强抗感染，维持水、电解质平衡及营养支持等全身性治疗亦同样重要。

创伤性膈疝手术本身并不复杂，还纳脏器时要注意动作轻柔、缓慢，切忌粗暴，防止扭转，避免副损伤，膈肌裂口修补张力不能过大，一般用普通粗丝线妥善缝合即可，必要时应用自体组织或人工材料重建，膈肌边缘撕裂者，可将膈肌缝到肋间肌或环绕肋骨缝合固定。总的来说治疗效果满意，本组治愈率93.7%，死亡的2例中，1例因复合伤严重致失血性及创伤性休克抢救未果，另1例因首次开胸仅满足于胃肠和大网膜回复及膈肌修补，未发现胰腺及腹腔其他脏器损伤致二次开腹，术后并发严重感染、多脏器功能衰竭而死。可见，早期诊断、及时治疗、正确处理合并伤、重视整体治疗是提高治愈率、降低病死率的重要因素。近年来，随着微创外科技术的大力开展，有报道在单纯膈肌破裂的病例中，可采用电视胸、腹腔镜下行膈肌修补术，被认为是具有良好前景的新方法［9］，这方面的经验有待积累。

1 沈岳，蒋耀光主编.实用创伤救治.第1版.北京:人民军医出版社，2005.131-133.

2 Boulanger BR，Milzman DP，Rosatic，et al.A comparison of right and left blunt traumatic repture.J Trauma，2003，35:255.

3 董国华，景华，常春林，等.创伤性膈肌破裂的早期诊断与治疗.中国综合临床，2004，20:823-825.

4 徐乐天主编.现代胸外科学.第1版.北京:科学出版社，2004.199-203.

5 Shah R，Sabanathan S，Mearns AJ，et al.Traumatic rupture of diaphragm.Ann Thorac Surg，2002，60:1444.

6 徐卫华，钱永跃，徐忠恒.创伤性膈疝的误诊分析.中华创伤杂志，2006，22:403-405.

7 Marts B，Durham，R，Shapiro M，et al.Computed tomography in the diagnosis of blunt thouacic injury.Am J Surg，2002，168:691.

8 姚元章，张连阳，孙士锦，等.创伤性膈肌破裂的早期诊断与治疗.创伤外科杂志，2007，9:391-393.

9 魏维强，柏本建，解洪涛.电视胸腔镜在创伤性膈疝治疗中的应用.临床误诊误治，2008，21:69-70.