直肠癌保肛根治术吻合口瘘的治疗和预防

范永新 张学光

直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，占结肠癌的60%～75%，距齿状线7 cm上下把直肠癌分为高低［1］，近年来随着吻合器的应用，全直肠系膜切除术(TME)理论的提出，及患者对生活质量要求提高，直肠癌保肛根治术适应范围明显扩大，而术后吻合口瘘是其严重的并发症［2］。回顾性分析我院自2003年1月至2010年11月收治的286例直肠癌保肛根治术16例患者术后发生吻合口瘘的患者资料，探讨直肠癌术后吻合口瘘的防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组286例，男168例，女118例;年龄45～78岁，平均年龄61岁。术后产生吻合口瘘16例:早期瘘(术后3～5 d)2例，中期瘘(术后6～9 d)13例，晚期瘘(10～12 d)1例。肿瘤下缘距齿状线7 cm以下15例，以上1例，男12例，女4例;按Dukes分期，A期45例，C期96例(35例术前给予新辅助化疗);手术吻合30例，吻合器吻合256例。

1.2 临床表现 16例均发生在术后3～12 d，主要表现为发热或体温下降后再度升高、下腹部压痛、肌紧张、白细胞计数增高、引流管流出稀薄脓性液体或引流量减少后再次增多且由清亮转变为脓血性甚至带有粪渣，肛门部坠涨不适。必要时行腹部B超检查可发现盆腔骶前有积液，考虑有吻合口瘘的可能时经骶前引流管注入造影剂(泛影葡胺)，可发现造影剂进入吻合口内。瘘口明显者经直肠指检可了解瘘口大小及吻合口的完整程度。

2 结果

1例早期瘘有明显中毒症状、下腹部压痛、肌紧张、感染有扩散征象，即所谓扩散瘘［3］。行横结肠造瘘术粪便转流外，其余15例采用非手术治疗。措施为通畅引流，持续冲洗，营养支持抗生素应用，均痊愈。

3 讨论

3.1 影响吻合口愈合的因素

3.1.1 术前准备不充分:直肠癌患者多为老年人，患者的年龄，全身营养状况以及伴随疾病(如糖尿病等)，这是吻合口瘘重要因素。

3.1.2 盆腔感染:肠道内清洁程度不够;特别是伴有慢性肠梗阻时，在术中肠道灌洗或肠腔减压过程中污染盆腔，继发感染，在引流不畅的情况下，于盆腔及吻合口周围形脓肿，这是吻合口瘘重要因素。

3.1.3 血供不良:吻合口远近端肠管剥离过长，造成局部缺血，或因止血不彻底形成血肿，血管弓短，过度牵拉造成血管痉挛影响血运，均影响吻合愈合。

3.1.4 吻合口张力过高:本组病例吻合口瘘大多数发生在低位直肠癌，吻合口越低发生瘘的机会越多，低位直肠癌切除时若近端结肠游离不充分吻合口必然产生张力，在炎症反应与水肿阶段，由于肠管的张力牵拉和缝线切割作用易导致吻合口裂开。

3.1.5 吻合技术:吻合器使用不当。吻合时肠管断端周围结缔组织清楚不足，肠管扭曲，吻合器直径较大，撕裂肠壁，闭合不严、钉合不全、松动等;吻合口位置过低，肠管无直肠黏膜，致术后排便反射消失，粪便积滞于直肠内不易排出，致使吻合口张力增高;操作过程中由于旋转过度，击发不及时，对肠管组织压迫时间延长，造成吻合口端肠管血管内皮损伤，继发血栓形成而影响局部血液供应。充分扩肛，对于接近肛管的超低位吻合，建议在直肠内留置肛管，既可减轻肠管内压力、又能充分引流，减轻肠内容物对吻合口的物理、化学刺激。

3.1.6 引流管位置放置不当，压迫吻合口或未放于低位，引流不畅。

3.2 吻合口瘘的治疗

3.2.1 非手术治疗:①全身营养支持;应予禁食、胃肠减压、补液及全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)，有TPN禁忌证的患者可用要素饮食，TPN应至少应用8 d。营养支持的目的在于减少粪便对吻合口的刺激，促进吻合口愈合，并防止肠内内容物进一步漏入盆腔。②通畅引流:避免会阴部引流管脱落阻塞。我们体会以会阴部引流管为进水口，经肛门置入肛管为出水口，以抗生素0.9%氯化钠溶液缓慢持续冲洗。这样可以防止冲洗液潴流于直肠内刺激吻合口。根据引流液性状及引流量的大小，并复查CT了解腔隙变化及引流管位置，可逐渐外撤引流管。一般多在10～14 d可撤管。一般经2周治疗瘘口可闭合。本组15例经非手术治疗痊愈。③全身应用抗生素:选用广谱抗生素，必要时行血培养及细菌敏感试验:至少用5～8 d。如果炎症已局限，只要保证引流通畅，无需要使用抗生素。

3.2.2 手术治疗:对于前期出现全身中毒症状或腹膜炎体征引流管已拔除、经积极的非手术治疗无好转的患者应及时手术治疗。绝大多数行近端结肠或回肠末端造口术，使粪便转流，待吻合口瘘愈合后择期关闭造口。对于吻合口情况差、盆腔严重感染的高流量瘘，可采用类似Hartmann手术，即吻合口段肠管切除，远端封闭近端永久造口。本组1例盆腔及骶前间隙炎症较重的吻合口瘘患者施行该手术方式治愈。

3.3 预防

3.3.1 围手术期处理:①充分的肠道准备:术前少渣饮食，保持肠道清洁。②治疗全身疾病改善营养状况:纠正贫血、低蛋白血症，给予营养支持治疗，积极控制糖尿病患者的血糖水平，长期应用激素者调整其用量。③术后静脉滴注乌司他丁，专家研究乌司他丁能够通过抑制氧自由基及促炎性介质的释放来保护肠黏膜的屏障功能，促进吻合口愈合。④Dukes C期患者术前给予新辅助化疗，使肿瘤明显缩小，缩小切除范围。新辅助化疗减少手术后并发症的发生率和手术后病死率［4］。⑤术后综合治疗:禁食水，补液，应用抗生素及营养支持。

3.3.2 精细规范的手术操作:完全按TME原则在直视下以合适功率的电刀锐性剥离，操作轻柔，避免过度的牵扯损伤，并注意下列事项:吻合口近端血运良好:在保证根治性的前提下，尽量减少直肠远切端的游离范围，保留直肠远切端的血液供应，近切端的肠管在尽量保留血管弓的前提下进行充分的游离，从而确保吻合口的无张力，并避免发生肠管及系膜的扭曲。若以手工缝合，断端肠系膜和脂肪垂的清除以0.8 cm为宜，针距与结扎力度要适当。防止肠管切割损伤，并使之全层内翻;若以吻合器吻合，要选择合适口径的吻合器，两断端肠系膜和脂肪垂的清除以1.2 cm为宜，并保证两侧切除圈的平整连续。退出器械时要动作轻柔以免撕裂肠黏膜。吻合完成后要在吻合口处手工进行间断缝合加固。

3.3.3 正确使用吻合器:选择合适口径的吻合器，一般以30#为宜，过大可撕裂肠壁几层及黏膜层，过小可致术后狭窄;头端涂碘伏，中心杆缓慢自切割闭合线中间穿过以防肠壁血供缺失;对接钉砧头收紧吻合器时注意肠管走行无扭曲;防止周围组织特别是女性阴道后壁嵌入吻合器［5］，击发时应快速，缩短对肠管的压榨缺血时间;退出时应缓慢轻柔，防止撕裂吻合口，并检查两侧切除圈是否平整连续，如发现有缺损，应手工进行缝合加固。

3.3.4 保持盆腔干燥环境:彻底止血，清楚盆腔积血、积液。选择刺激性小，引流畅通的双套管引流。放置于骶前，避免与吻合口接触，以减少压迫并有利于吻合口与周围组织粘连愈合。低位直肠癌引流管自会阴部引出体外，位置较高引流管自腹部引出，这样可缩短引流管在体内的走行，不易阻塞，低位直肠癌吻合后应将肠管适度下牵再与腹膜固定，并缝合细密，使吻合口置于腹膜外骶前间隙，即便发生吻合口瘘，污染物经骶前引流管引出，减少了污染游离腹腔的机会。

3.3.5 预防性结肠造口:对年龄较大，体质差，吻合口低有张力，或因梗阻，穿孔等需要急诊手术的患者，术中横结肠造口预防吻合口瘘发生。直肠癌保肛根治术后吻合口瘘的发生重在预防，充分的术前准备，精准的术中操作及术后综合治疗可减少其发生。低位直肠癌吻合发生瘘的几率大，若发生吻合口瘘，因吻合口位于腹膜返折下，且多放生于术后3～8 d，此时局部粘连、感染局限，可首选非手术治疗［6］，瘘口多可愈合。

1 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2000.1196.

2 翁立满.直肠癌前切除术吻合口瘘诊治分析.河北医药，2011，33:393-394.

3 武正炎主编.普通外科手术并发症预防与处理.第6版.北京:人民军医出版社，2007.710-715.

4 Puthillath A，Dunn KB，Rajput A，et al.Safetyand efficacy of first-line，chemotherapy in unresected metastatic colorectal cancer.Clin Colorectal cancer，2007，6:710-715.

5 季家孚，步召德.吻合器在直肠癌外科手术中的合理应用.中国实用外科杂志，2007，27:451-452.

6 张洁.直肠癌保肛手术后患者如何进行控便功能恢复训练.中国全科医学，2009，12:64.