单根直通管置管冲洗引流术治疗骨科术后伤口深部感染

郁来报 王少锋 彭祥平 魏运栋 郝占元 孔建军 苑乾 李强

随着内固定技术的发展及手术技术的改进，骨科内固定术越来越普及，其中骨科术后伤口深部感染是严重并发症之一，对口置管冲洗引流术是治疗术后感染是一行之有效的处理方法［1］。但存在引流管阻塞，造成术后冲洗时间较短，不能达到预期效果［2］。我们对42例患者采用手术清创，单根直通管置管冲洗引流的方法进行治疗，取得了很好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2003年1月至2009年12月，我院收治的42例骨科术后伤口深部感染的患者，根据患者术后症状体征及影像学检查，综合判断以确诊伤口深部感染，42例中，男28例，女14例;年龄13～67岁，平均年龄52.3岁;股骨干骨折7例，胫腓骨骨折19例，颈前路1例，胸腰椎后路15例。

1.2 临床表现 术后感染多发生于3～37 d，平均13.3 d，临床表现患者术后发热，伤口处肿胀、疼痛、红肿及渗出液，患肢疼痛、腰背部疼痛和下肢疼痛的加重或反复，实验室检查包括血尿常规、红细胞沉降率和C-反应蛋白，影像学检查包括:X线平片、彩色多普勒、CT、MRI检查。

1.3 处理方法 42例患者在麻醉下再次手术清创，术中暴露内固定系统，可见内固定周围脓肿形成，下肢骨折中迟发感染可见死骨块，骨腔内浓液，术中取出病灶组织和浓液，进行细菌培养和药敏实验，以备术后应用敏感抗生素，伤口清创要彻底，要切除伤口周围的坏死组织和炎性组织，下肢骨折要切除死骨，扩创髓腔内脓肿，清创后大量0.9%氯化钠溶液冲洗伤口干净，2%过氧化氢液浸泡伤口3～5 min，0.9%氯化钠溶液冲洗，反复交替3次，0.1%苯扎溴銨溶浸泡3～5 min 0.9%氯化钠溶液冲洗，伤口止血，用1根粗输血管与管中部侧方剪孔3～5个，输血管中间不剪断，从伤口上下正常皮肤处置入伤口全长深部，消灭死腔，严密缝合伤口，下肢骨折中，有8例因钢板松动，死骨块切除，术中取出内固定，改用外固定架固定，胸腰椎中，有5例因术后2年以上，出现迟发感染而取出内固定，其余患者均未取出内固定，患者术后伤口冲洗，每天3000～5000 ml 0.9%氯化钠溶液，药敏结果未出前选用广谱抗生素，再根据细菌培养和药敏实验使用敏感抗生素治疗，定期复查血常规，红细胞沉降率，C-反应蛋白及细菌培养。

1.4 临床随访 出院后1个月，3个月复查，3个月后门诊复查，随访时间3～32个月，平均20个月，检查伤口，血常规，红细胞沉降率，C-反应蛋白及影像学检查，根据患者临床表现，影像学检查等综合判断有无复发［3］。

2 结果

本组42例患者均行伤口清创，2%过氧化氢溶液，0.1%苯扎溴銨溶液浸泡，0.9%氯化钠溶液冲洗，单根直通管置管冲洗引流，严密缝合伤口，下肢骨折26例中，有8例取出内固定，改用外固定架固定，复发4例，2次手术治愈3例，患者转院治疗1例。颈胸腰椎术后16例患者中，有5例术后2年以上术中取出内固定，全部一次治愈。术后引流管无1例阻塞，伤口处无渗出，置管冲洗引流充分，术后应用敏感抗生素直至白细胞计数，红细胞沉降率及C-反应蛋白阴性，10～18 d停伤口冲洗，平均12 d，继续空吸引流2～3 d拔管。

3 讨论

骨科术后伤口深部感染是骨科严重并发症之一，四肢骨折感染发生率报道比较多见，而脊柱术后伤口深部感染率报道比较少见，这可能与四肢骨折多有皮肤外伤，皮肤肿胀，水泡形成，皮肤张力高，缝合困难，伤口内形成死腔等有关。

脊柱术后伤口深部感染发生率文献报道发生率很低，单纯植骨融合的病例中发生率为2% ～3.4%［4］，使用内固定进行椎间融合后文献报道感染率为6%，颈前路术后伤口感染率未见文献报道，随着脊柱内固定术的开展，内固定术后的感染病例也在增加［5］，一期取出内固定，二期关闭伤口显然有效，但患者会承受更大的痛苦，一期取出内固定的患者中，感染的愈合率为100%。脊柱内固定术后发生感染，内固定物是否取出存在争议。

虽然很多作者推荐取出内固定来治疗持续性感染，但很少有文献报道取出内固定后的转归，尤其在脊柱术后，骨融合不充分或者在假关节形成后，取出内固定会导致一系列问题。如果感染发生于骨坚强融合之前，部分作者推荐在初次清创冲洗时保留内固定，采用抗生素治疗直到形成坚强的骨融合，内固定至少要在初次手术1年后取出［6］。多数作者认为感染伤口通过清创，伤口冲洗引流，综合全身和局部应用抗生素感染获得控制，田耘等［1］报道对口冲洗引流是一行之有效的处理方法，内固定物取出并不是伤口愈合之必要条件。

伤口对口置管冲洗引流，可以在放管引流同时关闭伤口，创造了闭合环境，减少了伤口进一步感染机会，伤口局部冲洗，降低了局部细菌浓度和毒素浓度，减少了细菌和毒素对机体的不利影响。常因脱落坏死组织和(或)凝血块阻塞，造成术后冲洗时间较短，不能达到预期效果［2］。本组42例患者伤口改行单根直通管置管冲洗引流，置管冲洗后未出现引流管堵塞，生理盐水的冲洗量每天3000～5000 ml，引流管口处无渗出或渗出很少，可以保持伤口处干燥清洁，冲洗后未出现2次交叉感染，比对口置管冲洗引流更易护理，引流管不堵塞，冲洗引流充分，临床治疗效果满意。

骨科术后伤口深部感染采用手术伤口彻底清创冲洗，尽量保留内固定，置管冲洗引流术是治疗伤口深部感染的有效方法之一，但引流管容易阻塞，达不到冲洗引流的目的，而采用单根直通管冲洗引流，解决了引流管阻塞的问题，同样起到冲洗引流的目的，临床效果满意。

1 田耘，陈仲强，周方，等.脊柱术后伤口深部感染的处理.中华骨科杂志，2005，2:229-231

2 陆裕朴主编.实用骨科学.第1版.北京:人民出版社，1993.1366-1367.

3 Rosenberg WS，Mummaneni PV.Transforaminal Lumbar interbody fusion:technique，complications，and early results.Neurosurgery，2001，48:569-574.

4 Moe JH.Complications of scoliosis treatment.Clin Orthop Relat Res，1967，3:21-30.

5 张光铂，刘成刚，郭万首.预防脊柱手术感染的几点体会与建议.中国脊柱脊髓杂志，1995，5:56-58.

6 愈杨，邱勇，朱丽华.脊柱侧凸后路矫形融合术后病发迟发性深部感染.中华骨科杂志，2003，23:1589-1591.