食管癌患者围手术期的呼吸道管理

陈素芳

(河南省滑县人民医院胸外科 河南 安阳 456400)

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，通过手术治疗，可提高患者的生存质量。由于食管癌患者多为中老年人，呼吸道合并症多，因此，应加强食管癌术后呼吸道管理，预防术后肺部并发症。我院2008年1月至2010年12月共行食管癌根治手术89例，其中69例通过加强有效咳嗽、排痰等，取得了较好效果，现介绍如下。

1 临床资料

本组69例中，男58例，女11例，年龄42～76岁，平均66.5岁。肿瘤位于食管上段9例，食管中段44例，食管下段累及贲门者16例。有慢支病史者21例，肺气肿者1例，合并糖尿病者4例，有吸烟史者46例，肺部感染者12例。肺功能检查:轻度限制性通气障碍8例，不完全性通气阻塞于术前1～3 d使用。手术方式:经左胸食管根治术36例，三切口吻合术33例。结果:左肺感染5例，哮喘1例，死于呼吸衰竭1例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 提高心肺储备力:术前2周禁止吸烟，每日坚持登楼梯，逐步提高心肺储备力，学习锻炼腹式呼吸，增加肺活量。

2.1.2 指导患者深呼吸、有效咳嗽训练:每日3次，每次10 min。方法:取半卧位或坐位，胸腹肌放松，以增加膈肌的活动余地。嘱患者缓慢深吸气，吸气末停滞1～2 s后缓慢呼气。深呼吸有助于肺部分泌物的排除及改善静脉血流回心，增加呼吸肌力和控制短促呼吸，刺激肺泡表面活性物质产生，从而防止肺泡塌陷，获得最大通气量。有效咳嗽方法取半卧位或坐位，深吸气末停滞片刻后用力咳嗽，气体快速冲出，其运动促进分泌物向上运动或被咳出。

2.1.3 保持口腔清洁:从入院开始早晚刷牙2次，餐后漱口。

2.2 术后护理

2.2.1 改善呼吸道通气功能，保持呼吸道通畅:患者未清醒期间，头偏向一边，及时清除口、鼻、咽喉分泌物。对不能自行排痰者，用吸引器吸出分泌物，防止误吸。密切观察病情变化，保持呼吸道通畅，持续低流量或中流量吸氧，以提高动脉血氧饱和度，维持血氧饱和度在95% ～100%。

2.2.2 鼓励并协助患者有效咳嗽、排痰:用手按住刀口先浅咳嗽使痰液积聚喉头，再稍用力将痰液咳出。对于痰液不能咳出的患者，咳嗽和深呼吸时用食指和中指按压其胸骨切迹上方的气管以利于刺激痰液咳出。护士在患者咳嗽的呼气期用双手加压胸骨以下肋区，以免限制膈肌的正常活动，增加膈肌复位时的反弹力，加强咳嗽效果。

2.2.3 术后药物治疗:①术后应湿化痰液，给予药物沐舒坦、地塞米松注射液雾化吸入以稀释痰液，利于痰液咳出。②早期使用足量的有效抗生素，可减弱气道炎性肿胀。③镇痛，食管癌手术创伤大，术后疼痛严重，轻者影响患者休息、睡眠，重者影响呼吸的深度和咳嗽，常用药物有哌替啶、吗啡等。因此，术后良好的止痛有利于咳嗽、排痰，可减少肺部并发症发生。

2.2.4 补充水分及营养:术后患者因禁食水，而人体经呼吸道呼出的水分约350 ml，患者往往会感到口干舌燥不适症状，因此，通过静脉穿刺补液及肠内营养来弥补人体所丢失的水分及增输些营养的液体来改善人体的体质状况。肠内营养，Minard等［1］研究显示，术后胃肠道麻醉仅限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后早期即以恢复，在血流动力学稳定的前提下术后第1 d(12 h后)通过十二肠营养管给予等渗盐水500 ml开始鼻饲，无不良反应，约4 h后给予能全力500 ml均匀滴注。术后第2天起能全力用量每天增加500 ml且滴速逐渐增加，直至每天2 000 ml。液体不足部分用5%葡萄糖溶液补充，根据患者情况随时调整滴速用量，连续使用7～10 d。还可用棉签蘸生理盐水让患者含或湿生理盐水纱布遮盖口唇，并指导患者做有效呼吸，一般是让患者先将口唇自然关闭，然后深吸一口气经鼻腔缓慢吸入，再经口唇缓慢释放出来，这样既可以使张口呼吸引起的干燥感得到缓解，又可以加大肺部通气量，有利于气体交换。

2.2.5 早期活动:早期床上或下床活动可预防坠积液肺炎，手术日麻醉恢复后，鼓励患者早期活动，循序渐进，以增加肺活量，减少肺部并发症，并观察生命体征变化，防止因过度活动引起心脏并发症。患者清醒生命体征平稳后，应采取半卧位，有利于肠肌的活动及双下肺扩张，活动双上肢，可增加胸腔容积和肺活量。

2.2.6 胸腔引流管的管理:保持胸腔引流管通畅。妥善保护固定，注意观察引流量和性质及引流管的水柱波动情况，若波动过大则提示肺扩张不好或有肺不张。如果胸腔引流管通畅，胸腔引流量小于50 ml，无水柱波动，则表示肺膨胀良好，此时应通知医生拔去引流管，以利于咳嗽和呼吸，减少肺部感染和肺不张发生。

2.2.7 胃肠减压的管理:严密观察患者胃肠减压的情况，常规固定胃管，保持胃肠减压通畅，充分减少胃内潴留，以利于呼吸功能恢复。

3 讨论

术前增强心肺储备力训练及口腔护理，术后协助患者有效咳嗽排痰，早期活动，超声雾化吸入，吸氧，适时吸痰，抗生素、镇痛泵应用，肠内营养，胸腔引流管及胃肠减压的管理等护理措施，对降低及预防肺部并发症有效。其优点:患者排痰顺利，减轻痛苦，有效降低及预防肺部并发症发生，促进机体早日康复。

随着食管外科围手术期处理技术不断更新，肺部并发症发生率和病死率明显下降，但其发生率仍达1.8% ～5.0%。术后发生肺部并发症，不仅影响手术效果，增加患者经济负担，甚至危及患者生命，其病死率达27.9% ～46%［2］。食管癌术后肺部并发症的防治有赖于医生护士和患者三方面密切配合，应以预防，防治结合，在使用抗生素治疗同时，加强对患者护理，加强围手术期呼吸道管理，减少诱发因素，增强术前心肺储备力训练及术后协助患者有效咳嗽排痰，超声雾化吸入充分湿化呼吸道，维持呼吸道正常生理功能，适时吸痰，气管内用药等措施是预防肺部并发症的有效途径。

［1］ Minard G，kudsk KA.IS early feeding beneficial?How early is early［J］.New Hofiz，1994，2(2):156-163.

［2］ 张效公.胸外科学［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2001.341-342.