重型颅脑损伤168例护理

牟旭娜，张萍，郝丽

（枣庄矿业集团中心医院,山东 枣庄 277000）

重型颅脑损伤168例护理

牟旭娜，张萍，郝丽

（枣庄矿业集团中心医院,山东 枣庄 277000）

脑；损伤；护理

2006年7月至2010年7月，我们神经外科收治168例重型颅脑损伤患者，经积极治疗与精心护理，效果满意，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 重型颅脑损伤患者168例，男108例，女60例，年龄跨度6～75岁。头颅CT显示：脑内血肿49例，硬膜下血肿23例，多发性颅内血肿21例，硬膜外血肿35例，广泛性脑挫裂伤22例，原发性脑干损伤8例，脑室内出血10例。入院时GCS评分，6～8分119例，3～5分49例，手术治疗134例，保守治疗34例。

1.2 方法 入院后严密监测生命体征，观察患者言语表达能力、肢体活动状况、瞳孔反射以及患者对伤情或症状的耐受程度等，对伤情作出及时判断，迅速果断处置直接威胁患者生命的伤情和症状。3个月时按GCS评分得评定结果。

2 结果

恢复良好92例，肢体功能障碍35例，植物状态4例，死亡37例。病死率、致残率分别为22%、20.8%。死亡原因以颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿引起脑疝和原发或继发性脑干损伤最多，占75%；其余为严重的颅外并发症，占25%，其中，肺部感染死亡3例占8.1%，高钠、高糖血症死亡4例占10.8%，消化道大出血死亡1例（2.7%），癫痫持续状态死亡1例（2.7%）。

3 观察

3.1 意识状态的观察 颅脑损伤患者入院后应首先观察有无意识障碍及意识障碍的程度、发展趋势，这是早期诊断颅内出血继发血肿发生脑疝的重要环节。必须严密观察意识的变化，每15～30min进行1次GCS评分，如有以下情况提示颅内血肿的可能：1）GCS评分减少。2）烦躁不安的患者突然转为安静或是安静的患者突然躁动不安。3）患者由昏迷逐渐清醒，后又进入昏迷。即昏迷-清醒-昏迷。4）由浅昏迷到深昏迷。5）神志清醒后，患者伴有剧烈头痛，频繁呕吐等急性颅压增高及脑受压的表现。6）意识障碍进行性加重，瞳孔改变及肢体活动障碍。

3.2 瞳孔变化观察 瞳孔变化可提示颅脑损伤情况，对判断病情，及时发现脑疝非常重要。一般急性期15～30min观察一次，并认真做好记录，以便观察比较。如伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现；如双侧瞳孔大小多变、不等圆，对光反应差，多为脑干受损；如伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑组织受压或脑疝形成；如双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴深昏迷，提示临终状态；如眼球不能外展并复视为外展神经损伤；如眼球震颤为小脑或脑干损伤。发现异常变化，及时告知医生，尽早采取救治措施。

3.3 生命体征观察 观察中如出现剧烈头痛或烦躁不安症状，呕吐呈喷射状，血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝先兆。当血压下降，脉搏增快、细弱，心率减慢，呼吸减慢而不规则，注意是否出现脑干功能衰竭。枕骨骨折患者突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能，如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染的可能。

3.4 尿量观察 颅脑外伤患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察降颅压的效果，故应准确记录尿量。对尿量减少患者，要及时查找原因，并报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证必需液体的输入量。

4 护理

4.1 体位护理 颅内压增高时宜取头高位，有利于颈静脉回流，降低颅内压。脑脊液漏时取平卧位或头高位，重度昏迷患者应取平卧位、侧卧位，以利口腔与呼吸道分泌物引流，保持呼吸道畅通。除休克和脊髓损伤外，颅脑损伤术后血压正常的情况下都应采取头高位，床头抬高30°，有利于静脉血和脑脊液回流，减少颅内血容量和降低颅内压[1]。

4.2 呼吸道护理 1）抬高床头15～30°，头偏向一侧，及时清除鼻腔、口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物和血液，以防误吸而引起窒息或吸入性肺炎。2）尽早检查患者口腔有无义齿，有义齿的应取出，以防脱落堵塞气管。深昏迷者须抬起下颌，以免舌根后坠阻碍呼吸。张口呼吸的患者用两层湿纱布覆盖口鼻，保持呼吸道湿润。3）彻底吸痰，定时翻身叩背，每2～4h 1次，促进痰液排出。严格掌握吸痰时机、方法和技巧，做到及时、适时有效吸痰。对痰液黏稠不易吸出者给予超声雾化吸入，每日2次。有呼吸道阻塞、明显呼吸障碍缺氧者，应立即行气管插管或气管切开术。并做好气管切开术后的护理。4）注意保持病室内空气新鲜，温湿度适宜。5）定期留痰做培养，每隔3～5d做细菌培养及药敏试验1次，根据培养结果选用抗生素。

4.3 引流管护理 保持引流通畅，若引流量减少，切口处有较多渗出物，应检查是否发生引流不畅，严格记录引流物颜色、性质、量，保持引流管周围部位的清洁干燥和引流管密闭，及时处理引流液。

4.4 高热处理 重型颅脑损伤患者发热时，急性期体温可高达38～39℃，经过5～7d可下降，可能与呼吸急促、颅内出血、肌张力高和反复惊厥有关。有文献报道[2]，体温每降低1度，脑组织基础代谢率下降6～7%，颅内压下降5%～6%。及时药物治疗并配合物理降温将体温控制在37.5℃以下非常重要。中枢性高热与脑室出血后脑水肿压迫或体温调节中枢功能紊乱有关，表现为突然持续性高热[3]，降温以物理降温为主，以降低脑组织耗氧，还要注意补液，并加强口腔及皮肤护理。

4.5 营养支持 颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加快，应采用静脉营养，伤后48～72h留置胃管选用肠内营养，逐渐加量。

4.6 防止感染 颅脑外伤后多合并皮肤挫裂伤，皮肤易感染；对颅底骨折伴脑脊液耳漏鼻漏的患者，忌填塞，忌挖耳擤鼻，忌经鼻插管及吸痰，保持引流通畅，同时应用抗生素。重型颅脑损伤后，因机体处于高代谢、高分解状态，能量消耗剧增，免疫功能降低，同时因意识障碍，误吸及吞咽、咳嗽反射减弱，经脱水尤其是人工气道建立后，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长、繁殖而引起坠积性肺炎。保持呼吸道通畅，加强气道管理是防止肺部感染的有效措施。

4.7 癫痫的护理 外伤性癫痫是颅脑损伤后常见的严重的并发症之一，癫痫发作可导致血压及ICP波动、呼吸异常、供氧变化以及增加神经递质的释放，加重脑细胞缺氧、脑水肿及继发性脑损害[4]。癫痫发作时，应进行以下护理。1）对于癫痫大发作或癫痫持续状态的患者，除立即给予抗癫痫或镇静药物外，还应帮助患者松开衣扣和裤带，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物。2）持续吸氧。3）用纱布包裹的压舌板垫在患者上下齿之间防止咬伤舌及颊部。

4.8 基础护理 做好昏迷患者口腔护理和皮肤护理。

重型颅脑损伤患者病情危重，病死率高，护士应严密观察病情变化，做出正确评估，并积极采取相应护理措施。重型颅脑损伤患者病情复杂，护士应有较强的观察能力，在急救过程中，始终保持冷静的头脑，确保各项措施到位，操作准确，要把握时间性，动作敏捷，培养快速反应能力，为患者的急救赢得宝贵时间。要有整体性，治疗颅脑损伤是一个综合过程，确保在患者的治疗过程中每阶段的连续性和完整性，从而使各项治疗、护理措施全面实施，取得最佳效果。

[1] 郎黎薇.实用重症监护护理[J].护理进修杂志，2009，24（3）:195.

[2] 庆澄.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社，1990:237.

[3] 永秀.小儿重型颅脑损伤86例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14（16）:69.

[4] 黄淮明.重型颅脑损伤210例常见并发症监测与护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14（6）；37.

R651.1+5;R473.6

A

1008-4118（2011）01-0055-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.01.34

2010-11-01