重型颅脑损伤伴休克患者早期急救护理体会

张尧明

（海南省人民医院神经外科，海南 海口 570311）

重型颅脑损伤伴休克常见于颅脑外伤合并严重多发创伤的患者，因其伤情复杂，病情危重，病死率高达70%左右，为了降低病死率，提高抢救成功率，预防并发症，作者总结了头部外伤伴失血性休克患者急救护理的几点体会，即准、快评估伤情和采取积极主动的有效抢救措施，使休克得到及时纠正，保证患者呼吸循环的稳定，为治疗、手术提供了很好保证和创造了良好条件[1]：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007-2008年之间共收治56例重型颅脑损伤患者，其中男性42例，女性14例，年龄3～79岁，平均42.3岁。均因车祸、卷入搅拌机或高处坠落伤引起。其中头皮撕脱伤6例，重型颅脑损伤并胸腹部外伤17例，重型颅脑损伤并肢体骨折、骨盆骨折33例。入院时格拉斯评分3～8分，神志昏迷，恶心呕吐，误吸，不同程度的呼吸困难，全身不同部位的活动性出血。

1.2 方法 本组病例均住院治疗，住院时间25～105 d，共行开颅手术40例，保守治疗16例。所有患者均在在积极治疗休克的基础上给予脱水、抗感染、神经营养、治疗并发症、高压氧、针灸、功能锻炼等治疗，遵循一给氧、二通道、三配血、四置管、五观察的原则。

1.3 急救护理

1.3.1 快准评估病情 将患者推入功能齐全的ICU或CCU病房抢救，禁止患者亲友进入，避免患者亲友情绪失控影响抢救工作进程。予以心电监护，测量体温，了解患者的第一手资料，与急诊科医生及护士交班，对患者院前病情变化有所了解。查看患者全身情况包括神志、瞳孔、肢体活动，并进行格拉斯哥评分。颅脑损伤出现低血压或休克时，早期可出现昏迷、心率加快、双侧瞳孔散大、对光反应消失。决不能把重度休克患者的意识障碍简单地归结于颅脑损伤，更不能把血压下降简单地归结于高颅压危象致脑干功能衰竭而放弃抢救，失去救治机会。查看全身复合伤情况及全身皮肤受损情况。

1.3.2 保持呼吸道通畅 重型颅脑损伤伴休克患者往往呼吸异常，表现为呼吸浅快或呼吸抑制，可随时出现呼吸停止，且这类患者均分泌物多及呕吐，故多伴有误吸，因此，保持呼吸道通畅尤其重要。应加强吸痰，吸痰时固定好患者头部，避免吸痰过程患者头部剧烈晃动发生脑疝。鼻导管给氧4～6 L/min或呼吸机面罩无创通气给氧，提高动脉血氧分压[2]。必要时协助医生于床边行气管插管（先行气管插管，等患者病情稳定后行气管切开，因为在抢救当中行气管切开耗时过多），监测血气分析，调节呼吸机参数。

1.3.3 体位的安排 给患者安排既增加回心血量、防止脑水肿，又利于呼吸顺畅的体位，将头部及躯干部抬高100～200，头偏向一侧，同时应注意保暖。重型颅脑损伤伴休克患者体温一般偏低，四肢冰冷，应给予适当的保温措施如加盖棉被，但局部禁用热水袋，以免烫伤及局部血管扩张，局部血液充盈，从而加重心脑肺的灌注不足。

1.3.4 建立静脉通道 找出出血根源，协助医生行清创缝合并给予加压包扎，骨折患者用夹板固定，必要时用止血带结扎止血。 在不同肢体（避免骨折肢体）建立2～3条静脉通道，保证不同的液体及药物快速进入体内，最好留置一条颈内静脉、锁骨上静脉或锁骨下静脉穿刺针，以便在输液的同时可以监测中心静脉压，了解血容量及心功能情况。留置一条动脉穿刺针，进行动脉血压监测，以便更快地了解血压变化，根据血压调节输液量及速度。

1.3.5 观察与护理 观察患者神志、瞳孔、生命体征变化并做好记录，避免在忙乱中只顾患者休克的纠正而忽视脑外伤的观察，做好神经外科常规术前准备，有神经外科手术指征者，一但扩容有初步改善，立即送入手术室行手术治疗。重型颅脑损伤伴休克患者因外伤而引起，这种复合伤复杂而多样，其中以胸腹部外伤及骨折患者居多，应做好相关护理，观察其余并发症的发生。

1.3.6 完善各项辅助检查 根据医嘱进行采血，在行静脉穿刺时顺便留取血标本，或者直接从股静脉抽取，因为休克患者浅表静脉灌注不足，很难找到静脉或很难穿刺成功或穿刺成功后抽的血量不够，从而浪费时间。抽取血气分析时，亦从股动脉抽取而不是从桡动脉或肘动脉等穿刺成功率不高的地方抽取。若已留置动脉穿刺针，亦可以直接从动脉穿刺针抽取，完善相关检查，并请相关科室医生会诊，以进一步明确是否有复合伤。

1.3.7 留置辅助诊断管道 留置尿管，解除尿潴留，观察引出的尿液的颜色、量、性质，记24 h出入量，监测尿比重。尿量多少反映肾血液灌注情况，提示全身血容量充足与否，如每小时尿量＞30 ml，为休克缓解的一个重要指标。留置胃管，抽出胃内容物观察颜色，判断消化系统有无出血。

2 结 果

56例中治愈40例，占71.4%，神志清醒，部分生活自理;好转8例,占14.3%,神志基本清醒,症状改善;死亡8例,占14.3%，死亡原因为颅内高压、失血性休克或并发症。

3 讨 论

重型颅脑损伤伴休克患者的病情具有急、危、重等特点，在日常工作中，应积极参与每例急、危、重患者的抢救，熟知抢救程序，将被动执行医嘱改为主动配合医生，为患者赢得时间，提高抢救成功率。抢救物品及药品设固定数，设固定摆放地点，抢救物品、药品及抢救设备每班清点，做好记录及交班，以保证随时处于正常使用状态，每次抢救结束时把抢救所用的药品及物品补齐，以确保每次抢救药品及物品100%的到位率及安全性。在各种大小抢救中有意识进行以老带新的带教工作，新老护士合理分工，做到忙而不乱，最迅速地进行有效治疗[3]。如由一名护士专门执行静脉给药工作；由一名护士专门观察患者病情及生命体征变化，详细记录抢救过程护士所执行的所有口头医嘱及执行时间；由一名护士专门负责病房与医院抢救支持系统的联系。做好抢救过程中的时间管理，落实岗位责任制，杜绝相互推委而浪费时间。抢救过程中所用的药物应有专人保管，以便日后查对。每例抢救后，护士长对抢救全程进行跟踪评价，在晨会或者在科内业务学习期间，组织讨论抢救过程，总结抢救经验，定期进行抢救演练，为抢救成功提供保证[4]。

[1]庄楠青腹部创伤并发失血性休克病员急救护理程序[J].中国伤残医学,2008,16（3）:99.

[2]张 平.颅脑外伤合并复合伤的急救护理[J].中国实用医药2009,10（28）:164-165.

[3]徐爱梅等抢救93例出血性休克患者的护理体会[J].国际护理学杂志,2007,26（10）:1095-1096,1098.

[4]宋安秀.重症颅脑外伤早期急救护理的体会[J].承德医学院学报,2006,23（4）:388.