Peel-away鞘在经尿道等离子前列腺电切术膀胱穿刺引流中的应用(附26例报告)

周发友，王玉清，万 水，耿 勇，谷 炎

(芜湖市中医院泌尿外科，安徽 芜湖 241000)

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性最为常见的一种疾病。目前，经尿道前列腺等离子电切术（PKRP术）作为治疗前列腺增生症的主要治疗手段已广泛应用于临床，其使用生理盐水冲洗，降低了术中及术后前列腺电切综合征的发生，但高龄、大体积前列腺以及合并有心肺等重要脏器疾患的高危患者并发症发生率仍较高[1]。我们在经尿道前列腺等离子电切术基础上，采用经皮肾镜16F Peel-away鞘耻骨上膀胱穿刺引流，安全性高，疗效确切。我院2008年5月至2010年8月对26例高危BPH患者采用该方法进行了等离子前列腺电切术，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组高危BPH患者26例，年龄76～84岁，平均81岁，病程4～15年。所有患者术前均有不同程度的排尿困难症状，经药物治疗效果不理想，12例因反复尿潴留而保留导尿。术前直肠指检、血清前列腺特异性抗原(PSA)、超声、泌尿系统平片和静脉尿路造影(KUB+IVU)等检查，确诊为BPH，并排除前列腺癌，既往均无腹部手术史。术前B超测得前列腺重量(85.3±11.5)g，国际前列腺症状评分（I-PSS）平均（26.8±4.2）分，生活质量（QOL）评分（4.2±1.3）分，残余尿量平均（158±34）ml，最大尿流率平均（8.6±2.4）ml/s。本组合并高血压14例，脑梗死轻度后遗症4例，冠心病11例，肾功能不全4例，肝功能异常2例，糖尿病9例，肺心病3例，膀胱结石6例，合并2种或以上疾病者8例。

1.2 方法 本组病例选用持续硬膜外麻醉或腰麻，患者取截石位，常规下腹部及会阴部消毒铺巾。应用英国“佳乐”等离子体双极内窥镜系统，先置入电切镜进行膀胱窥查，然后灌入生理盐水300～500 ml充盈膀胱，于耻骨上两横指腹正中线上取小切口约0.5 cm，切开皮肤、皮下至腹直肌前鞘，于此切口内刺入18G肾穿刺针，见有膀胱灌注液溢出后，导入0.035英寸斑马导丝，退出穿刺针，顺导丝置入16F筋膜扩张鞘到膀胱进行扩张，顺筋膜扩张鞘推Peel-away鞘插入膀胱，见引流通畅，退出筋膜扩张鞘，通过Peel-away鞘使膀胱处于持续低压状态，开始进行PKRP术。术中电切功率160 W，电凝功率80 W，灌注液吊袋距手术床为50～70 cm高度，观察前列腺增生情况，顺次切除前列腺中叶、右叶、顶叶、左叶及精阜周围前列腺组织，直达包膜[2]。术后从尿道插入F20～22号三腔气囊尿管，气囊注水30 ml，牵引导尿管尾端，在适当张力下用宽纱布条缠绕导尿管紧贴尿道外口捆扎[3]，观察排尿通畅后拔除耻骨上Peel-away鞘，缝合膀胱穿刺切口。

2 结果

26例患者手术顺利完成，手术时间45～110 min，平均75 min；术中冲洗液使用量为6000～13000 ml，平均 8 500 ml。；术中出血量 60～130 ml，平均 90 ml。无输血病例，无经尿道前列腺切除术综合征(TUR综合征)、大出血、膀胱穿孔等并发症发生，无死亡病例，术后1～2 d膀胱冲洗液转清，5～7 d拔除尿管后自行排尿通畅，术后住院时间7～10 d，平均8 d。随访3个月，26例患者排尿困难症状都明显改善，轻度尿失禁者3例，1～2个月恢复尿控，I-PSS平均（10.0±2.5）分，QOL评分（2.1±0.5）分，残余尿量平均（21±5）ml，最大尿流率平均（16.2±5.0）ml/s，与术前相比，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

前列腺增生症是困扰男性老年人生活的常见疾病，其治疗方法较多，经尿道前列腺电切术（TURP）目前是治疗该病的主要方法[4]，但在TURP操作过程中形成的稀释性低钠血症(TURS)影响心、肺、脑功能，严重者危及患者生命[5]。尤其是一些高危患者，手术相关的一些严重并发症的发生在一定程度上影响着TURP的开展和普及[6]。

经尿道双极等离子前列腺电切术是不同于TURP的新一代电切技术，它是在TURP和经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）的基础上发展起来治疗BPH的新方法，其主要优点有：采用生理盐水冲洗，可有效的防止TURS的发生；兼有TURP电切袢的准确切割和TUVP汽化样止血两大特点；具有独特的防止前列腺包膜穿孔设计；低温操作，对周围组织损伤小，明显降低了闭孔神经反射的发生及膀胱刺激征[7]。而术中尽量减轻对患者的手术创伤和打击，缩短手术时间，减少严重手术并发症的发生更成为这类患者术后顺利康复的有力保证[8]。我们的体会是：(1)高危BPH患者对手术的耐受能力低，术前应对心、肺、脑、肾等重要脏器功能进行充分的评估，改善心、肺、肾等重要脏器功能，纠正水电解质平衡、营养不良、低蛋白血症等情况；(2)采用耻骨上16F Peel-away鞘膀胱穿刺保证了其充分的引流效果，使膀胱内始终处于低压状态，同时电切的前列腺组织碎屑也可以从该通道排出，避免堵塞引流通道；(3)持续引流状态下可以连续灌注冲洗液，保持了术野清晰，止血快速有效，缩短了手术时间；(4)由于膀胱内保持低压，水吸收少，术中血压无明显波动，有效地预防了TURS的发生；(5)耻骨上引流切口仅0.5 cm，术后直接缝合穿刺切口，无需持续引流，避免了术后膀胱造瘘管带来的不便及减少了感染的机会；(6)保持三腔气囊尿管引流通畅；(7)耻骨上Peel-away鞘膀胱穿刺引流操作简单，安全性高，疗效确切，是提高手术成功率，减少并发症的良好方法，尤其适合于高危BPH患者。

[1]余新立,庞 健,陈立新,等.经尿道前列腺等离子电切术治疗高危前列腺增生症[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(2):137-140.

[2]梅 骅,陈凌武,高 新.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008:690-693.

[3]周发友,王玉清,万 水,等.膀胱内缝扎前列腺动脉、膀胱颈口连续缝合在耻骨上前列腺切除术中的应用[J].昆明医学院学报,2010,31(9):125-127.

[4]黄 健,李 逊.微创泌尿外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:240.

[5]周 政,黄家旺,宋钟贵.经尿道等离子电切术治疗高危前列腺增生27例[J].临床和实验医学杂志,2008,7(8):123.

[6]叶 敏,陈建华,孔 良,等.经尿道前列腺电切术的并发症及防治[J].中华泌尿外科杂志,1997,18(6):362-364.

[7]高 新,周祥福.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社,2007:186-187.

[8]张会清,张英杰,李建昌.经尿道前列腺电汽化术治疗高龄重度良性前列腺增生症[J].中国内镜杂志,2006,12(1):89-90.