糖尿病肾病患者行动静脉内瘘的术后护理

冯星玲 刘传 李伟娟

（贵阳医学院附属医院透析中心，贵州贵阳550004）

动静脉内瘘是维持血液透析治疗最常用的一条安全可靠和经济实用的血管通路。糖尿病肾病患者由于动脉粥样硬化存在广泛的血管病变，自身血管条件差，增加了造瘘手术的难度，致使内瘘先天不良［1］。如何科学合理的对手术后病人进行护理，保护内瘘血管，促使内瘘尽早成熟使用显得尤为重要。现将我中心26例糖尿病肾病患者内瘘术后护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 26例糖尿病肾病患者，男15例，女11例，年龄40～70岁，平均年龄58岁，均为首次行动静脉内瘘成型术，其中行鼻烟窝内瘘［2］手术9例，行标准内瘘手术17例，患者每周透析2～3次，每次4h，血流量200～250ml／min，均为碳酸氢盐透析。

1.2 结果 26例糖尿病肾病患者动静脉内瘘手术均成功，8～10周后内瘘均开始正常使用，患者术后没有感染、血栓、闭塞、狭窄等并发症发生；在透析过程中，2例患者穿刺部位有假性静脉瘤形成。

2 护理

2.1 术前护理 选择患者非优势手臂上肢的血管做动静脉内瘘术，应用多普勒超声检查了解患者血管条件，以保证手术的成功率；注意保护造瘘侧肢体的血管，避免在术侧手臂抽血、穿刺，防止术侧手臂皮肤抓伤，保持皮肤清洁；做好凝血时间、血常规、血生化等术前辅助检查。

2.2 内瘘的初期使用

2.2.1 穿刺点的选择 穿刺点过近易造成动脉狭窄，所以穿刺点应远离吻合口3～5cm以上，针头在血管上方与皮肤呈30°～40°快速进针。动脉穿刺点和静脉穿刺点呈向心性穿刺，穿刺点相距8～10cm以上，这样可减少对血管内壁的损伤，防止血栓的形成。一般进行绳梯式穿刺，极少数病人进行纽扣式穿刺，穿刺部位应轮流更换，切忌定点穿刺，以免引起渗血和形成假性动脉瘤。

2.2.2 护理人员的选择 选择富有经验、技术娴熟的护理人员进行初期穿刺，以保证一次成功。如初期穿刺失败，应立即拔针，切忌反复进出损伤血管内膜，引起内瘘肿胀和动脉狭窄。

2.2.3 穿刺点的压迫 透析结束后的压迫非常重要，用创可贴遮盖穿刺点，用长1.5cm、宽1.5cm、厚1cm的无菌纱布块压迫穿刺点，压迫力度为上下能扪及血管震颤为宜，压迫15～30min即可达到止血目的。拔针角度为25°角，不要在针没有完全拔出之前压迫血管穿刺点。新瘘使用的血流量应＜200ml／min，在距离穿刺点0.5～1.0cm处用中指或无名指的指腹进行点状压迫。

2.3 术后护理

2.3.1 抬高患肢 术后嘱患者抬高患肢＞30°，以利于静脉回流，减轻末梢水肿；避免吻合口部位和静脉近心端受压；禁止在术侧上肢扎止血带、测血压、负重等；术后24h密切观察内瘘侧手指末梢循环等情况，观察手指是否发凉、苍白、疼痛、活动受限等特征性的血供障碍现象，警惕窃血综合征［4］的发生。

2.3.2 伤口及内瘘口的观察 叮嘱患者术后避免术肢着力支撑，否则会导致渗血。注意观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等，保持伤口敷料清洁干燥，更换敷料时严格按无菌技术操作，指导患者注意局部皮肤卫生，保持局部皮肤清洁。患者感觉疼痛时，对症给予止疼药。术后24h密切观察内瘘口的血流情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音，并指导患者养成每日检查内瘘是否通畅的习惯。如发现血管杂音减弱或消失应立即报告医护人员，及早给予处理，以确保内瘘的通畅，防止血栓、狭窄、闭塞等情况的发生。

2.4 饮食护理 糖尿病肾病患者造瘘术后的饮食护理应严格按照糖尿病饮食原则进食，并给予含优质蛋白和高维生素的食物，有助于伤口及内瘘口早日愈合，促进内瘘尽早成熟。

2.5 功能锻炼 糖尿病肾病患者在造瘘手术3d后，可在瘘口以上做湿热敷，每日早、中、晚3次，每次30min，水温在42℃左右。术后一周，如伤口无特殊，就可使用术侧手臂反复挤压握力球。以头静脉怒张为有效，力度由小到大，逐渐增加强度和频率［5］，握力球随身携带，随时都可以做握力功能锻炼，既方便，又能达到锻炼效果。如血管充盈仍不明显，可用止血带在术侧上臂加压至静脉血管中度扩张，持续15～30s后放松，每次持续30min，每日4～5次，能促进内瘘早日成熟，增加血管壁弹性。糖尿病肾病患者由于血管条件差、恢复慢，内瘘成熟时间延长，一般启用时间在6～8周，甚至更长时间。

3 小结

对于维持性透析患者内瘘是他们的生命线，而糖尿病肾病的患者往往又有血液粘稠度增高、高脂血症、低蛋白血症，增加了血栓形成的机会，而且动静脉内瘘不易成熟，容易出现血栓、狭窄、闭塞、假性动脉瘤等并发症，因此，做好糖尿病肾病患者动静脉内瘘术后的护理更具有十分重要的意义。选择合适的穿刺部位、正确的进针角度和方向、准确的穿刺方法以及适当的穿刺点压迫方法，都可延长内瘘的使用寿命。采用科学的预防方法和护理措施，可以有效的减少动静脉内瘘术后并发症的发生，并且能促进内瘘早日成熟。

［1］ 徐斌，季大玺.血液透析患者血管通路狭窄及血栓形成的处理［J］.肾脏病与透析移植杂志，2005，14（2）：154.

［2］ 胡松花，李英民.鼻烟窝内瘘优于传统内瘘在临床中的应用［J］.中国冶金工业医学杂志，2008，25（5）：620－621.

［3］ 汪吉平.糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘护理［J］.蚌埠医学院学报，2006，7（4）：482－429.

［4］ 刘瑞林，张丽红，王玉柱.动静脉内瘘窃血综合症1例报告［J］.中国血液净化，2007，6（11）：636.

［5］ 王岷.动静脉内瘘早期使用的观察与护理［J］.齐鲁护理杂志，2005，10（11）：1651－1652.