高频震荡通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的护理

蒲芳

（贵州省贵阳市妇幼保健院新生儿科，贵州贵阳550003）

新生儿呼吸窘迫综合征又称早产儿肺透明膜病，是新生儿重症监护病房常见的疾病之一，主要是由于缺乏肺泡表面活性物质致使胎儿出生后肺组织不能扩张，多见于早产儿，临床上以进行性呼吸困难为主要表现［1］。高频振荡通气（HFOV）是用于解剖死腔的潮气量，以较高的频率通过胸壁的震动产生双向压力变化从而使肺组织进行有效气体交换的机械通气方法。我科2008年12月～2010年8月应用德国生产STEPHANIE小儿高频呼吸机治疗新生儿呼吸窘迫综合征35例，取得了较好的疗效，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿35例，其中男21例，女14例；早产儿26例，足月儿9例；胎龄29～39周；出生体重1 250～3 350g；入院时年龄为生后12min～8h；HFOV上机时间39～78h，住院时间5h～30d。

1.2 结果 35例新生儿呼吸窘迫综合征患儿经HFOV治疗，临床缺氧症状，呼吸困难、紫绀等症状明显减轻或消失，26治愈出院，治愈率74.3%。6例因经济困难或顾虑预后放弃治疗，自动出院，3例死亡，共占25.7%。

2 护理

2.1 病情观察与监护

2.1.1 密切监测生命体征 使用心电监护仪进行24h连续监护，注意体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2变化，特别是SPO2和血压变化，因为它直接反应患儿机体氧合和循环情况，保持SPO2在90%～95%。

2.1.2 动态监测动脉血气分析 血气分析是监测中的重点，因为血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据，在使用呼吸机前后和调节呼吸机参数的30min内根据血气分析结果调节振荡频率（F）幅度、平均气道压（MAP）、吸入氧浓度（FiO2）等相关呼吸机参数，使动脉血氧分压（PaO2）维持在60～90mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）维持在35～55mmHg，并观密切观察呼吸机运转情况，遇到报警立即查找原因及时排除。

2.1.3 循环系统监测 保证肺复张的较高的平均气道压可能会导致低血压的发生。因此，护理人员应密切观察血压、心率、尿量变化、毛细血管再充盈时间、皮肤颜色如有无花斑，末梢循环等情况，一旦肺复张应适当降低平均气道压，以防止过高的平均气道压对静脉回心血量的影响，必要时遵医嘱应用多巴胺和多巴酚丁胺提高体循环压力和心肌收缩力，并根据循环调整输入速度。

2.1.4 神经系统监测 因为HFOV可增加颅内出血的危险性［2］，须密切观察神志、反应、瞳孔、前囟张力、肌张力、原始反射等神经系统的症状和体征的改变。

2.1.5 观察胸壁振荡和自主呼吸情况 随时观察胸廓的对称性、胸部震荡的幅度。震荡幅度以胸廓至腹股沟应见微小的振荡为度。如胸廓隆起，提示平均气道压过高，如自主呼吸增强提示可能通气不足或氧合降低。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 气道湿化 气道加温湿化是气道管理中最重要、也最容易被忽视的环节，良好的气道湿化能防止气道黏膜纤毛的倒伏，保持气道黏膜的完整性，减少气道感染的发生。同时，呼吸道气流的湿度及温度密切影响分泌物的粘滞度，若气道分泌物过于粘稠，导致痰堵、吸引困难、患儿发绀加重，甚至坏死性气管支气管炎等情况。若湿化过度气道分泌物过于稀薄，则可导致震荡波的衰减，影响震荡效果，还需不断吸引，严重时还可引起肺不张，加之HFOV的偏置气流较大，对气体加温湿化的要求比常频械通气（CMV）更高，原则上以气道见到水滴为宜。机械通气的患儿吸入气体的温度控制在35～36℃，气道湿化效果最好。

2.2.2 吸痰护理 合理的吸痰是HFOV治疗成功的关键之一，由于需脱机吸痰，HFOV每次脱机吸痰都会使保持肺扩张的平均气道压消失，肺容量明显减少，致已张开的肺泡重新萎缩，影响HFOV的治疗效果，过多的吸引会反复地刺激呼吸道黏膜，反而使呼吸道分泌物增加，从而增加肺部感染的机会，所以行HFOV的病人应尽量减少吸痰次数，正确把握吸痰时机与吸痰方法尤为重要。当患儿出现胸部或床旁可听到痰鸣音、胸壁活动减弱、烦躁、呼吸困难、SPO2下降、气管内可见明显痰液等吸痰指征时需立即吸痰，操作时两人配合，选择软硬适度、光滑、富有弹性、外径大小为气管内径1／2～1／3有侧孔的吸痰管，调节负压为8～13.3kPa，吸引管插入深度为较气管插管长度再延长0.5～1cm，吸引前用生理盐水0.5ml滴入气管导管内以稀释痰液，易于吸出，每次吸引时间应小于10s，两次吸引之间连接呼吸机供氧，尽量不使用复苏囊，因复苏囊难以达到高频呼吸机的通气频率和高PEEP而影响氧合，吸引时应密切观察患儿的面色、心率、SPO2变化，如出现发绀、心率明显增快或减慢、SPO2不稳定或大幅下降时应立即停止吸引，迅速连接呼吸机或复苏囊，待SPO2升至95%以上再次吸引，吸引完毕后立即连接呼吸机管路，重新实施肺复张策略。吸痰时遵循动作轻、稳、准、快的原则，避免损伤呼吸道黏膜。

2.2.3 保持呼吸道通畅 患儿采取仰卧位，头偏向一侧，头肩部抬高10°～15°，保持安静状态，各种护理、治疗操作集中进行，躁动者遵医嘱及时应用镇静剂，并适当约束肢体，防治患儿自行拔管。使用头部固定架固定头部，避免头部位置以及插管移动。蝶形胶布妥善固定气管插管，若胶布污染、潮湿会影响其粘性，引起导管松动，导致脱管，应及时更换重新固定。负压吸引易使导管移位，吸痰时须固定好导管，如发现气管插管松动或患儿喉部发声等应立即检查是否脱管。更换体位时应先安置好各种管道，防止脱落、扭曲、受压，保持管道的平直通畅，防止震荡波的衰减。适时吸痰，避免痰液堆积引起堵管。使用前还应先检查呼吸机管路连接是否正确、密闭，是否漏气，性能是否完好。

2.2.4 积极防治感染 严格执行消毒隔离制度，接触患儿前后严格实施手卫生制度。吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，先吸净口腔分泌物，更换吸痰管后再吸气管内分泌物，采用一次性吸痰管，10ml小包装生理盐水，随用随开，避免污染，吸引负压瓶每日清洁消毒。插管时动作快速、准确，吸痰时动作轻柔，减少人为的气道机械性损伤。重视呼吸机消毒，使用中的呼吸机管道每周更换两次，外壳每天清洁一次，空气过滤网每周清洗一次，湿化液采用灭菌注射用水，24h更换。病室加强消毒隔离，实行无陪管理，空气消毒机每日定时消毒3次，每次1h，每月定期做空气培养，合理使用抗生素，改善全身状态，加强营养支持，尽量缩短通气时间，病情稳定后可尽早拔管。

2.2.5 做好基础护理 做好眼、耳、皮肤护理，保持脐部、臀部皮肤的清洁干燥，保持床单位整洁，被服污染时及时更换。根据病情更换体位，防止压疮与坠积性肺炎。加强口腔护理，每日用3%碳酸氢钠溶液清洁口腔2～3次，避免口腔细菌滋生。

3 小结

呼吸窘迫综合征的患儿由于肺泡表面活性物质的不足，患儿生后肺泡不能扩张，一般都需要呼吸机辅助通气治疗。但常频机械通气如吸气峰压过高可产生肺损伤，而HFOV以较低的平均气道压既可以避免肺损伤，也可以防止肺泡萎陷，并维持正常的动脉血氧分压，可用于呼吸窘迫综合征的治疗。但在HFOV治疗的过程中，护理人员密切的监护、精心的护理是保证HFOV成功的关键，加强呼吸道管理又是护理中最重要的环节，正确的呼吸道管理有利于缩短上机时间，减少呼吸机相关性肺损伤及并发症的发生，缩短病程，提高RDS患儿的治愈率，降低死亡率。

［1］ 金汉珍，黄德珉，官希吉，等.实用新生儿学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2009：421.

［2］ 李强，孙正香，李贵南.高频震荡通气与传统机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床研究的Meta分析［J］.第四军医大学学报，2009，30（21）：2468－2471.