肝移植术后早期肝动脉血栓的介入溶栓护理

石英 李鹏 张奇煜 罗滟 杨辉 展淑敏

（广州军区广州总医院肝胆外科，广东广州510010）

肝动脉血栓（Hepatic artery thrombosis，HAT）形成是肝移植术后最常见的血管并发症，也是导致术后移植物功能丧失和患者死亡的主要原因之一［1］。肝移植术后HAT总的发生率在3%～26%，而儿童患者发生率高达9%～42%［2］。我院2003年8月～2010年10月，实施同种异体原位肝移植术242例，发生术后早期肝动脉血栓形成5例，发生率2.07%。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例患者，均为男性，年龄12～56岁，平均39.8岁。其中4例为原发性肝癌，1例为肝炎后肝硬化，肝功能失代偿。在全麻下行原位肝移植术，术后彩色B超检查及彩色B超造影检查均未见移植肝肝动脉显影，考虑为早期肝动脉血栓形成并经股动脉穿刺行肝动脉造影确诊。

1.2 肝动脉造影、介入置管溶栓治疗方案 局部麻醉下，经一侧股动脉穿刺插管，将导管置入肠系膜上动脉、腹腔动脉干造影，在肝总动脉内血栓起始部以尿激酶5～10万U进行肝动脉灌注10min，造影复查肝总动脉是否开通。如仍未开通，将导管留置于肝总动脉内，以尿激酶10万U／24h，持续泵注。肝动脉置管溶栓后14～24h造影复查，观察肝总动脉是否完全开通。如已开通，继续留置肝动脉导管，以尿激酶5万U／24h，持续泵注3d；同时以低分子肝素钠注射液（克赛）0.4ml，1／d，皮下注射，进行全身肝素化抗凝治疗15d；辅以前列地尔注射液（凯时）20μg／24h，持续泵注，进行抗血栓治疗15d。

1.3 结果 5例患者均在肝动脉置管持续溶栓和抗凝、抗血栓治疗后，肝功能逐步好转，彩色B超检查肝动脉内径、肝动脉峰值血流（Vp）、肝动脉阻力指数（RI）达到正常，肝动脉显影清晰，痊愈出院。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 严密监测病情变化，做好对症处理 绝对卧床，采取平卧或低半卧位，持续吸氧，心电监护，及时对症处理，解除患者的不适，以保持其安静。

2.1.2 配合医生完善溶栓治疗前的各项化验与检查 采集血标本进行肝肾功能、凝血四项、血常规等化验。

2.1.3 皮肤准备 用肥皂水清洁后，以碘伏消毒双侧腹股沟区及会阴部，范围上至脐水平，下至大腿上1／3，两侧至腋后线。

2.1.4 其他准备 完成造影剂及抗生素过敏试验，术前禁食水4h，备沙袋。妥善固定中心静脉导管，并用套管针在上肢建立1条外周静脉通道，以便于术中给药及抢救。

2.2 溶栓与抗凝治疗的护理

2.2.1 置管部位的观察与护理 介入溶栓术后24h，加压包扎股动脉穿刺置管点，外置0.5～1kg沙袋压廹止血，妥善固定好导管。穿刺侧下肢制动，在征得患者同意后，用约束带适当保护。认真观察置管部位有无渗血、血肿、导管移位等现象，观察穿刺侧足背动脉搏动及下肢血运情况，1次／15～30min，并做好记录。穿刺置管处敷料48h后再进行更换，以防出血。

2.2.2 肝动脉导管的护理 肝动脉导管体外部分较长时，可顺时钟方向盘旋，妥善固定于股部平整处，严防转曲打折，造成治疗中断。使用肝素盐水（肝素钠12 500U加0.9%氯化钠100ml）5ml进行脉冲式冲管2次／d。严禁从肝动脉导管回抽血液，以避免导管堵塞。

2.2.3 溶栓与抗凝治疗方案的执行 溶栓与抗凝药物的配制剂量准确，严格用药时间。尿激酶10万U加0.9%氯化钠24ml，经留置的肝动脉导管，使用微量注射泵持续泵注，1／12h；肝动脉开通后，改用尿激酶5万U加0.9%氯化钠24ml，1／12h，继续泵注，维持3d；低分子肝素钠注射液0.4ml皮下注射，1次／d，持续15d；前列地尔注射液10μg加0.9%氯化钠20ml，经中心静脉导管，使用微量注射泵，以20ml／h的速度泵注（1h内完成），1／12h，持续15d。

2.2.4 潜在出血并发症的观察与处理 在溶栓与抗凝治疗期间，重点观察胃管、尿管与各腹腔引流管的引流液及大便的颜色性状，检查凝血四项、血常规、尿及大便常规1次／d，及时发现皮肤黏膜、腹腔内、消化道、呼吸道、泌尿系及颅内等部位的出血倾向。一旦出现头痛、神志改变等颅内出血及四肢湿冷、烦躁、血压下降等出血性休克征象，必须迅速做好输血准备，同时终止溶栓治疗。

2.2.5 溶栓效果的观察与护理 经常询问患者的主诉。每天观察患者腹部体征，监测肝功能、凝血功能、血常规等；移植肝彩超检查监测肝动脉血流阻力指数、收缩期的峰值流速、频谱形态和肝实质回声等，了解溶栓效果和有无新鲜血栓形成征象。

2.3 溶栓效果的保持与康复指导 溶栓成功后，指导患者继续坚持康复期治疗，制定合理的生活作息制度，而且适当多饮水以降低血粘稠度，同时避免各种可能导致血液凝固性增高的因素；饮食上给予易消化的半流食，并限制钠盐和脂肪的摄入，保持大便通畅，生活上要给予协助，大小便均不能离床，使其安全度过急性期。

2.4 拔管后的护理 经介入置管溶栓，肝总动脉完全开通后，继续经肝动脉导管抗凝治疗3～4d，彩色B超检查显示移植肝肝动脉显影清晰，由医生进行拔管。拔管后加压包扎股动脉穿刺置管点，沙袋压迫24h。置管侧下肢制动，认真观察置管部位有无渗血血肿，并观察足背动脉搏动及下肢血运情况。敷料有渗血时，及时更换。

3 讨论

3.1 儿童、矮小的成人、术前曾接受肝动脉栓塞化疗、术前增强CT检查显示脾动脉窃血等可能是HAT的高危因素［3］，以上患者应列为观察与预防的重点。本组5例患者中，4例术前曾接受肝动脉栓塞化疗，1例为儿童，1例为矮小的成人（身高161cm、体重112kg），2例存在脾动脉窃血。HAT高发的原因［5］可能是儿童或矮小的成人肝动脉管径小；肝动脉栓塞化疗后导致肝动脉内膜受损；存在脾动脉窃血时，肝动脉血流减少，流速缓慢。

3.2 早期HAT多表现为肝功能紊乱或急性移植肝衰竭，成人表现为谷丙转氨酶或谷草转氨酶等酶学的升高，但在儿童却表现不明显［3］。彩色B超成像用来监测早期HAT和判断疗效时具有无创伤和操作简单的特点，但血管造影才是诊断HAT的金标准［4］。

3.3 溶栓治疗成功的关键在于早期诊断，早期治疗［5］。提高对HAT的认识，术后早期每天用彩色B超进行肝动脉血流监测对于早期诊断至关重要。本组5例HAT均发生于术后1～5d，在肝动脉造影确诊后，立即行肝动脉尿激酶灌注和持续溶栓，14～24h后完全再通。将导管放置于肝动脉血栓内进行小剂量持续性溶栓治疗安全、有效，可以作为肝移植术后早期HAT的首选治疗手段。

3.4 溶栓治疗最大的风险是潜在出血这一严重并发症［6］，因此，观察出血征兆，及时处理；保证溶栓药物用量适当，特别是控制单位时间的剂量是护理的重点。

［1］ 王颖，王红，毛沙，等.11例肝移植术后肝动脉血栓形成的观察与护理［J］.武警医学，2007，18（11）：863－865.

［2］ 代佑果.肝移植术后肝动脉并发症的诊治进展［J］.肝胆胰外科杂志，2007，19（4）：267－269.

［3］ 吴亚夫，仇毓东，朱新华，等.原位肝移植术后肝动脉血栓形成的诊断和治疗［J］.肝胆外科杂志，2005，13（3）：195－197.

［4］ 邓永林，张建军，李林，等.肝移植术后肝动脉血栓形成的诊治［J］.中国现代医学杂志，2006，16（6）：884－885.

［5］ 周俭，樊嘉，沈英皓，等.肝移植术后早期肝动脉血栓形成的诊断和治疗［J］.中华医学杂志，2005，85（24）：1670－1673.

［6］ 马朝来，张同琳，宋世兵，等.肝移植术后肝动脉血栓形成的溶栓治疗3例报道［J］.中华微创外科杂志，2003，3（3）：206－207.