JOA评分在后纵韧带骨化合并颈髓损伤患者护理中的应用

刘俊英 张一 赵金彩 王大随 王建勋

（河北医科大学第三医院脊柱外科，河北石家庄050051）

颈椎后纵韧带骨化（Ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）在亚洲人种中发病率较高，患者年龄一般较大，起病隐匿，多数患者受伤前无明显临床症状。颈椎在较轻的外力作用下常可以出现较严重的脊髓损伤，影像学检查往往无明显骨折脱位，MRI显示T2加权像有髓内高信号区，并且多数颈髓信号改变平面较高，病情复杂、变化快、预后差［1］。此类患者的康复和护理往往需要很长的时间，应用量化分型护理方法，可以对OPLL合并脊髓损伤的患者进行更有针对性的护理。2008年1月～2010年6月，我们对38例OPLL合并脊髓损伤的患者依据日本矫形外科协会（JOA）评分进行量化分型和护理，取得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者38例，其中，男29例，女9例，年龄18～52岁，平均27岁。伤后入我院最短45min，最长48h。其中行走时不慎跌倒21例，骑自行车摔伤11例，电动车摔伤3例，乘公共汽车刹车摔倒2例，车祸1例。

1.2 方法

1.2.1 JOA量化分型方法 我们采用JOA评分系统［2］，将其分为4型。对OPLL合并脊髓损伤患者在入院当时和入院6h后，在病房有接诊护士进行量化分型。该评分系统主要从上肢的感觉和运动功能、下肢的感觉和运动功能，大小便功能情况等方面进行综合评价，满分为17分。Ⅰ型：主要为无神经症状的患者，JOA评分16～13分；Ⅱ型：有轻度神经症状的OPLL患者，JOA评分12～9分；Ⅲ型：有中度神经损伤的OPLL患者，JOA评分为8～5分；Ⅳ型：为重度脊髓损伤，JOA评分≤4分。如果6h后的评分与入院当时的评分不一致，以6h后的JOA评分为主要依据。根据以上量化分型方法，确定本组病例Ⅰ型6例（发生率15.79%），Ⅱ型9例（发生率23.68%），Ⅲ型18例（发生率47.37%），Ⅳ型5例（发生率13.16%），进行有针对性护理。

1.2.2 治疗方法 所有患者入院后即给予急救支持治疗，快速临床评价、生命支持、严格颈椎制动、影像学评价和脊髓保护。待患者全身情况稳定后即行手术治疗。术后常规抗生素及脱水、神经营养治疗。1.2.3 统计学方法 采用SPSS软件对数据进行分析，P＜0.05为差异有显著意义。

1.3 结果（表1）

因采取有针对性的护理措施，所有患者无一例出现严重并发症。5例Ⅳ型损伤患者经特别护理或一级护理治疗后，无一例在诊查时或术后发生神经损伤加重。18例Ⅲ型损伤患者经二级护理治疗后，无一例因检查搬动而加重神经损伤，均顺利出院。Ⅱ型及Ⅰ型损伤患者预后良好。

2 护理

2.1 心理护理 颈椎OPLL合并脊髓损伤患者心理压力大。护士多与患者交流，进行心理疏导，并做好解释，向患者介绍该病的病因、临床表现、治疗方法和康复效果，调动患者的主观能动性，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。同时做好家属的工作，给予患者有力的精神支持。

2.2 Ⅰ型损伤的护理 此型患者神经症状较轻，但OPLL患者年龄往往较大，要时刻注意潜在的老年性疾病，一般给予三级护理，此型护理重点是健康宣教：颈托固定4周，进行肢体锻炼；密切注意四肢感觉、运动和大小便情况的改变，定期复诊；帮助患者挑选合适的支具，教会患者正确使用并及时锻炼；指导患者正确使用止疼镇静剂；针对患者心理变化，进行相应心理指导。

2.3 Ⅱ型损伤的护理 配合医生详细询问病史，并做好详细的神经检查后，将其归为Ⅱ型。此型损伤的特点是无生命危险，但神经症状较前加重，脊柱存在不稳定因素，一般给予二级护理，所以保护神经功能是此型患者的护理重点。具体措施是：在完成诊断的检查过程中对颈椎进行切实的保护，并进行必要的心理护理，让病人建立一个积极而健康的心理状态，预防并发症的发生。本组9例患者均及时佩戴颈托支具，并有专人指导患者进行正确的移动与轴线翻身，避免颈椎旋移或扭动，从而减轻局部活动引起的脊髓刺激，预防医源性损伤的发生，避免原发损伤的加重。

2.4 Ⅲ型损伤的护理 将无严重的复合伤、影像学检查提示有中度神经损伤倾向的患者归为Ⅲ型损伤。此型损伤的特点是神经症状较重，生活自理较困难，疾病转归呈多样性，所以Ⅲ型损伤根据病情一般给予一级或二级护理。护理的重点是：密切观察神经功能的变化，预防迟发性神经损伤的发生，本组3例节段型OPLL患者，存在颈椎不稳，有明显的神经损伤倾向。在确切保护颈椎制动，完成必要的检查后，及时手术治疗。同时密切观察病情，定期询问大小便及双下肢感觉变化情况。如出现大小便失禁或下肢感觉、运动异常，及时通知医生，护送复查CT或MRI。

2.5 Ⅳ型损伤的护理 只要发现有复合伤，如颅脑、肝脾损伤、血气胸、四肢骨折者，则不论颈椎损伤的轻重情况，均归为Ⅳ型损伤。此类损伤患者的JOA评分较低，一般给予特级或一级护理。此型损伤的特点是有多发伤、生命体征不稳定，所以此型护理的重点就是“生命第一，但不忘保护脊柱”，按“抢救－诊断－治疗”程序进行处置。本组均迅速建立静脉通道，配血、留置导尿和生命体征的监测，同时佩戴颈托，必要时进行颅骨牵引治疗，定时翻身拍背。本组1例合并严重颅脑损伤且昏迷的患者，首先进行口腔异物清除、吸痰、气管插管、吸氧和补液治疗，维持血压、保持气道畅通，然后密切观察患者意识、瞳孔、血压情况，并完成颅脑CT检查。此患者同时存在血气胸，及时请胸外科医生会诊，在急诊室放置胸腔闭式引流并给予吸痰后，仔细观察呼吸形态和引流管道畅通情况，结合动脉血气分析结果评估疗效，尽快使患者肺复张，恢复正常呼吸功能。对所有患者进行留置导尿、监测出入量，预防泌尿系感染，对失去感觉的骨突部位使用减压贴膜保护，防止压疮形成，预防坠积性肺炎。对受伤8h以内患者给予甲基泼尼松龙等激素类药物，患者易发生胃肠道应激性出血，因此，患者一旦出现不明原因的低血压或黑便，要及时通知医生。

3 讨论

3.1 颈椎OPLL合并脊髓损伤的特点是颈椎管因后纵韧带骨化而明显狭窄，轻微的外部力量即可导致严重的颈髓损伤［3］。严重者表现为四肢瘫，一旦处理不当，甚至出现死亡等灾难性后果［4］。面对这种复杂的情况，传统被动单一的治疗护理工作方法显然已不符合要求。在急诊特殊环境下，依托一个简单合理的分型，迅速抓住每个患者的疾病特点进行重点不同的、有针对性和前瞻性的护理方法势在必行［5］。

3.2 依据JOA评分提出的量化分级护理，紧紧抓住了“生命－神经功能－脊柱稳定性－康复教育”这条脊髓损伤治疗的主线，根据不同的分型进行有侧重、有针对性的护理［6］。同时，将颈椎后纵韧带骨化合并脊髓损伤中较多见的迟发性、继发性、医源性损伤这一理念引入护理工作中，改变了被动护理的情况，使护理人员能对迟发性、继发性、医源性损伤做到提前预防［7］。

3.3 JOA评分提出的量化分级护理，临床应用中分型简单明了，系统性、针对性、前瞻性、可操作性强，易于掌握，有效提高了OPLL合并脊髓损伤患者的生存率及生活质量，收到了良好的经济效益和社会效益。

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