结节性硬化症的颅脑及肾脏影像学表现与治疗

马银华

吉林省神经精神病医院，四平 136000

结节性硬化症（tuberous sclerosis complex, TSC）是一少见神经皮肤综合征，常同时发生肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma,AML)，而肾AML患者也有部分伴有TSC，国内肾AML患者中伴TSC者仅占3.9%，远低于国外［1］。累及肝、脾、骨骼等器官者较少见。我们共收治19例此类患者，其中1例合并脑肿瘤；3例合并肾错构瘤，报告如下：

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集1993年-2009年经CT及MRI诊断的脑结节性硬化19例，男10例、女9例。年龄6-45岁。19例中有7例同时做了MRI扫描。临床表现：19例均有不同程度的皮脂腺瘤，主要见于口鼻周围、双颊、前额的密集黄豆粒大红色硬性皮疹，呈蝶形分布，互不融合。伴癫痫发作，反应迟钝，言语不清，脑电图轻度异常改变。

1.2 影像学方法 GE Sytec1600C型CT机和GE Prespeed ell型双层螺旋CT机、西门子1.5T超导核磁共振成像仪。CT以OML（眶耳线）为扫描基线，层厚及层距5mm-10mm，轴位扫描。MRI常规做轴位、冠状位及矢状位，FOV24cmX18cm，FSET1WI（TR480ms，TE12ms），T2WI（TR4800ms，TE90ms），矩阵256X256，层厚5mm-8mm，间隔6mm。CT及MRI均为平扫。

2 结 果

2.1 室管膜下胶质结节及钙化结节（13例） 13例共有76个室管膜下灰质结节及钙化结节，CT表现为两侧侧脑室体部周围等或略高密度影及高密度钙化影，部分结节突入侧脑室内；MRI侧脑室周围结节T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号。分布于侧脑室体外侧壁29个，室间孔区24个，前角11个，三角区6个，四叠体池3个，下角3个；最少仅1例见3个结节，最多1例达25个。钙化结节直径2mm-8mm。

2.2 脑内结节及钙化结节（6例） 6例在脑实质内共发现CT呈等稍高密度MRI在T1WI呈等或低信号、T2WI呈高信号的结节6个，分布于额叶3个，颞叶1个，基底节区2个；钙化结节17个，分布于额叶8个，基底节区4个，颞叶深部和小脑皮质5个。钙化结节直径2mm-8mm。

2.3 结节性硬化合并脑肿瘤（1例） -右侧侧脑室室间孔附近见一大小约20mmX15mmX18mm的肿块，CT平扫呈等密度，边缘有颗粒样钙化；T1WI呈等或低等混杂信号，T2WI呈不均一高信号。并显示肿瘤阻塞室间孔所致脑积水，表现为两侧脑室呈非对称性扩大，手术病理证实为室管膜下巨细胞型星形细胞瘤。

2.4 结节性硬化并发肾错构（3例） CT表现为肾内实性肿物，向外凸出，平扫薄层图像上可见灶状低密度，为脂肪密度，增强扫描强化较明显，强化幅度低于正常肾皮质，静脉期肿物强化幅度减弱。肿物局部与正常肾皮质分界不清，其中单纯错构瘤1例，2例患者两侧肾脏均发现错构瘤，其中1例肾错构瘤伴发出血，病灶大小2-8cm左右。

3 讨 论

结节性硬化症（tuberonosclerosis）又名Bournervill病，为一种斑痣性错构瘤（phakomatosis)表现为除周围神经、肌肉骨骼系统外的许多器官的错构瘤（hamartorm)的遗传综合征，呈常染色体显性遗传，病变基因发现与9号染色体的ABO血型决定簇相连锁，也有认为在16号染色体。发病率约1／2万-1／4万。以皮脂腺瘤、智能低下及癫痫为三大主要表现。50%患者出现肾脏血管肌脂瘤，肾囊肿的发生率30%。近年来研究提示其起源于多向潜能分化的干细胞，免疫组织化学和电镜显示了AML细胞的分化特征，分子生物学显示其呈克隆性增生，表明该病变为一种真性肿瘤而非以前认为的简单错构瘤［2］。AML的组织结构主要为畸形血管、分化不同阶段的平滑肌细胞及脂肪组织三种成分按不同的比例形成镜下形态各异的肿瘤组织像，以梭形细胞为主、以空泡化细胞为主、较多的血管成分并伴有异型细胞等［3]。

影像学表现：①室管膜下钙化结节为特征性CT表现，主要分布于侧脑室体部外侧壁和室间孔附近，并向脑室内突出，结节直径一般在1mm-12mm，本组病例均有此典型表现。而皮层灰质结节及白质内病灶MRI显示率明显高于CT。②脑实质内钙化结节多见于大脑皮层、皮层下和基底节区，偶见于小脑和脑干。本组有1例发生在右小脑半球。钙化结节呈沙粒状或结节状，后者应和肿瘤钙化区别，但无对比剂强化和占位效应。非钙化结节呈边界清楚的低密度或等稍高密度灶，MRI T1WI呈等或低信号、T2WI呈高信号，约5%-12%的病例可见强化。本组CT发现1例，MRI发现4例。偶尔脑室周围出现边缘模糊的斑片状低密度灶与脱髓鞘脑病有关。③有时结节性硬化还可伴有轻度的脑萎缩、脑和胼胝体发育不良等［3］。④结节性硬化合并肿瘤的CT和MRI表现，文献报道结节性硬化合并肿瘤的发生率约占全部结节性硬化患者的1.7%-14%［4］。肿瘤起源于室管膜下结节的星形细胞，大多数肿瘤发生于室间孔附近，为等密度或略低密度肿块，瘤内常见灶性钙化；MRI T1WI呈等或低等混杂信号，T2WI呈不均一高信号，肿瘤内可有小的囊变区。增强后肿瘤中度不均一强化，多合并侧脑室扩大。巨细胞形细胞瘤和室管膜下结节的鉴别点是前者肿块较大，有对比剂强化，且伴有颅内高压和脑积水，后者一般无强化和脑积水。

肾血管平滑肌脂肪瘤是由不同比例脂肪、平滑肌和发育畸形厚壁血管组成。又称错构瘤。据肿瘤成分比例不同，B超检查表现为3种回声构型：①强回声型；②低或无回声型；③混合型。典型表现呈不均匀强回声团块。本组3例均为此表现。CT呈边界清楚低密度或不均匀性低密度占位，瘤内脂肪密度成分的存在（CT值通常为-40~-120Hu）是最具特征性表现。由于密度很低，很小肿瘤也能发现。增强后扫描占位病变内强化部分为丰富血管和平滑肌成分；以平滑肌成分为主的肿瘤，增强后扫描有时可见瘤体内血管和围绕血管的平滑肌强化，呈洋葱皮样或漩涡状团块，颇具特征。CT还可发现瘤内或肾包膜下出血。MR在显示肿瘤血管或脂肪成分上优于CT。脂肪信号特点是：T1加权像上呈高信号，T2加权像仍为高信号有时中等信号；若瘤内出血，T2加权像信号较脂肪信号更高。肿瘤脂肪成分较少时，肿瘤缺少特征性信号或呈混杂信号。

临床治疗：结节性硬化症针对癫痫，可据病人年龄及发作类型选用不同抗癫痫药物，因脑病变为多发性，外科手术效果不佳，肿瘤位于重要部位引起惊厥发作可行胼胝体离断术。肾血管平滑肌脂肪瘤脂肪瘤治疗的新观点是根据肿瘤的大小采取保守或以保留手术为首选[5]。处理方法包括观察等待和手术治疗，观察等待者要向患者说明肿瘤有无增大及自发破裂出血的可能，避免医疗纠纷。手术目的在于切除肿瘤、解除肿瘤引起的症状、预防自发性破裂、保留肾单位、排除影像学怀疑恶性肿瘤的可能。一般认为肿瘤直径小于4cm可随访观察，直径＞4cm者需积极处理；手术时机据文献报告[5.6]和经验进行把握。①对于肿瘤直径<4cm无症状患者，因肿瘤生长缓慢，高龄对手术有恐惧感，可长期随访观察；有症状或并发症者，如出血、疼痛、血尿、感染、积水等应手术治疗。②直径＞4cm，尤其是外向性生长的肿瘤而易发生自发性破裂者，应手术治疗。③影像学怀疑有恶性肿瘤的可能而术前诊断困难者，应积极手术探察，可根据冷冻切片检查结果行手术治疗而不主张随访。对RAML的治疗手术方式较多，包括肾切除、肾部分切除、肿瘤剜除及选择性肾血管栓塞［7］。肾错构瘤属于良性肿瘤，又具有多中心发生的特点，两侧发生或先后发生均有可能，因而手术时不易轻易的切除肾脏。江山等[6]认为肾错构瘤作为一种良性肿瘤，保留肾单位手术是最理想的外科治疗手段，具有重要地位，尤其是肿瘤位于肾上极，不论肿瘤大小或是否侵及引流系统，均可行保留肾单位的手术。作者认为随着影像学技术和手术技术的进步，保留肾单位手术具有重要地位。近几年中我们对有保留肾单位手术指征的患者均采用了保留肾单位手术方法，仅有2例单侧巨大肿瘤，肾功能严重损害进行了腹腔镜下肾切除术。作为一种微创的治疗方法，选择性肾动脉栓塞治疗肾血管平滑肌脂肪瘤安全、简单，患者痛苦小[8]。但有学者认为该方法存在治疗不够彻底，远期疗效差，而且不易很好地保留肾功能的缺点[9]。另外由于栓塞术不能精确地选择供瘤血管，会损害正常肾组织治疗时应慎用。近年来随着微创技术的深入开展，腹腔镜手术亦在肾错构瘤的外科治疗中得到应用，其具有出血少，创伤小，显露良好，术后恢复快，并发症少等优点，可作为该病治疗的首选方法。

1.叶烈夫，陈梓甫，何延瑜，等.伴结节性硬化症的双肾多发性血管平滑肌脂肪瘤（附四例报告）中华泌尿外科杂志，2003，24（8）：520-523.

2.Bonetti F，Pea M，Martigoni G，et al. Review article：new unifying concept：the perivascular epithelioid cell and related lesions [J].Adv Anat Pathol，1997，4:343-358.

3.Cavazza A，Giunta A.Extrarenal retroperitoneal angiomyolipoma:description of a case and review of the literature[J].Pathologica，2001，93(1):44-49.

4.王田力，于书奎，谭劲挺.肾血管平滑肌脂肪瘤影像学诊断及鉴别[J].中国医学影像技术，2004，20(1):108-110.

5.印建国，刘晓红，宁季军等，结节性硬化症伴多脏器损害的临床与影像学特点[J] 罕少疾病杂志，2006, 13(1).

6.张晓凡，王芳，张毅等，小儿结节性硬化症的临床及颅脑CT表现[J]中国CT和MRI杂志，2005, 3(3).

7.江山，于德新，方卫华，等.保留肾单位手术治疗肾错构瘤的探讨[J]. 临床泌尿外科杂志，2004，4：200-203.

8.Surena FM，Andrew CN.Nephron-sparing surgery for renal angiomy-olipoma.Urology，1998，52:577-583.

9.Hah YM，Kim JK，Roh BS，et al.Renal angiomoylipoma:selective arteri-al embolization-effectiveness and change in angiomyogenic components in long-term follow-up.Radiology，1997，204：65-70.