原发性卵巢小B细胞淋巴瘤1例报告并文献复习

吴华明 吴 丹 孙国平

1、安徽省肥西县中医院内科，安徽 肥西 231200

2、安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科，安徽 合肥 230032

1 病历摘要

患者，女性，47岁，G2P2。患者于2009年11月无明显诱因下出现左中下腹部疼痛，2010年5月当地医院盆腔B超示：盆腔不均质实性占位，宫腔内混合性包块（粘膜下肌瘤？），遂于2010年5月11日于当地县医院行全子宫加双附件切除术，术中见：左侧卵巢增大约8cm×6cm×6cm，表面高低不平，质中，淤血坏死，左侧输卵管淤血肿胀，右附件（－）。该院术后病理示：子宫粘膜下肌瘤，增生晚期宫内膜伴内膜息肉形成，慢性宫颈炎，输卵管慢性炎。术后患者左腹部疼痛加重伴腰背部疼痛，复查腹部CT示：腹膜后淋巴结转移，求治于我院，行PET/CT示：子宫肌瘤术后，阴道残端未见异常，左锁骨上大小不等淋巴结、腹膜后腹主动脉旁及左侧髂血管旁多发肿大淋巴结，考虑恶性病变（淋巴结转移可能性大），于2010年5月24日收住我院。复查卵巢肿块切片病理示：1.左侧卵巢圆形细胞恶性肿瘤，免疫组织化学染色：LCA(++)，CD20(++)，CD3(-)，CD79α（+-），inhibin(-), S-100(-),Keratin(-),NSE(+-),提示为小B细胞恶性淋巴瘤2.宫颈慢性炎，子宫粘膜下肌瘤，增生期宫内膜伴内膜息肉形成，慢性宫颈炎，双侧输卵管慢性炎，另侧卵巢白体形成。患者于2010年6月2日-9月16日在我科行CHOP方案化疗4周期，腹痛症状明显好转，期间复查腹盆腔CT评价疗效SD。患者目前继续化疗中。

2 讨 论

2.1 概述 恶性淋巴瘤是一组起源于淋巴结及其他淋巴组织的恶性肿瘤，常发生于淋巴结，也见于淋巴结外的组织器官，如扁桃体、咽淋巴环、胃肠道、乳腺、骨及皮肤等处[1]。其大多首先侵犯表浅或纵隔、腹膜后、肠系膜淋巴结，少数可原发于结外器官[2]。卵巢淋巴造血系统恶性肿瘤罕见，大多数继发于全身性其他部位淋巴瘤[3]。国内外文献关于卵巢恶性淋巴瘤的报道比较少见。卵巢原发性淋巴瘤约占所有非霍奇金淋巴瘤0.5%，而在所有卵巢恶性肿瘤中仅占1.5%[4]。当然，近年有关本病的报道在增加，不能排除与病理诊断技术的发展和提高有一定关系。早年对卵巢内是否有淋巴样组织有争议，有学者认为卵巢内无淋巴样组织存在，现已证实正常卵巢存在集合淋巴结,并且卵巢间质、卵泡以及黄体内散在少量淋巴细胞[5]。这为卵巢淋巴瘤的组织学来源提供了依据。Vang等提出卵巢原发性淋巴瘤的发病机制可能与卵巢的慢性炎症相关，类似幽门螺旋杆菌感染相关的慢性胃炎发展为黏膜相关淋巴瘤，但目前并无直接证据证实卵巢的慢性炎症与淋巴瘤的相关性[6]。

2.2 临床及病理学特征 本病发病年龄范围较广，但倾向于绝经前，中年人多见，半数以上30～45岁，但也有文献报道平均年龄小于20岁。最常见的症状为腹痛、腹胀、腹部包块，发生率80%以上[6]，肿瘤较大常引起胃肠及泌尿系统等症状，如尿频、尿急及排便有里急后重等，晚期常有消瘦、体重减轻。B症状(发热、盗汗、体重减轻)很少出现，少部分患者可有闭经、子宫出血等。极少数患者可以没有症状，通过查体发现卵巢肿块。腹盆腔包块多较大，常出现双侧受累（40%-63%）[7]。可伴有腹水、腹部压痛及下肢水肿。本例患者早期出现腹痛并加重伴腰背部疼痛，辅检示卵巢肿块位于一侧并伴有多处肿大淋巴结。与其他原发性卵巢恶性肿瘤表现相似，临床表现缺乏特异性，术前诊断十分困难，绝大多数患者术前均诊断为卵巢癌。本例患者系复检卵巢肿块切片病理确诊。

卵巢的淋巴瘤有多种组织学类型，主要以非霍奇金淋巴瘤为主，文献报道中仅一例为霍奇金淋巴瘤[5]。非霍奇金淋巴瘤中弥漫大B细胞性淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤为最常见的类型[8]，其次是滤泡性淋巴瘤，小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤、外周T细胞性淋巴瘤以及间变性大细胞淋巴瘤[9]均有个案报道。本例患者经病理确诊为NHL，属小B细胞型，很少见。

2.3 诊断及分期 卵巢恶性淋巴瘤多依靠超声、CT和MRI共同诊断[10]。彩色多普勒超声可见富于血流的强回声包块，但与其他恶性肿瘤不易鉴别。CT是诊断和确定淋巴瘤分期常用的辅助诊断方法.能正确估计肿瘤的大小、浸润、并可对肿瘤的治疗效果进行评价。PET扫描在治疗效果的监测以及对复发的评价方面优于CT。尤其在鉴别是残存肿瘤还是肿瘤的纤维化方面效果显著[11,12]。术前抽取胸腹水寻找淋巴瘤细胞可协助诊断[13]。单纯的冰冻切片不能确定诊断，易误诊为卵巢的性索间质肿瘤。最后的诊断仍靠病理学。但本病术前肿瘤标记物检查、术中冰冻切片诊断均困难, 组织学分析结合多种免疫组织化学标记才能做出最后病理诊断[14]。FOX等建议用以下标准诊断原发性卵巢淋巴瘤：(1)淋巴瘤局限于卵巢，所有证据都证明卵巢外无肿瘤；或直接播散卵巢最近淋巴结及组织结构。(2)外周血及骨髓无任何异常细胞。(3)若远离卵巢的组织器官还有淋巴瘤发生，那么至少应在卵巢出现病变几个月后出现。原发性卵巢淋巴瘤(primary ovarian lymphoma, POL)的诊断标准目前尚未统一, 按1988年Fox提出的标准: (1) 临床上病变仅局限于卵巢, 经全身检查未能发现身体其它处存在淋巴瘤, 方可考虑原发于卵巢, 但尚需排除邻近淋巴结或器官的恶性淋巴瘤扩散或浸润至卵巢。(2) 外周血及骨髓应无任何异常细胞。(3) 若远方部位出现复发性淋巴瘤必须与原发淋巴瘤相隔6月以上。(4) 既往无淋巴瘤病史。而Vang等[15]的研究中提出, 如果按照以上诊断标准, 有一部分伴有播散的POL将会被排除, 并提出女性生殖系统原发性恶性淋巴瘤(primary female gen ital system lymphoma,PFGSL) 的诊断标准: (1) 以生殖系统器官病变为主要表现, 且为首发症状, 可累及邻近生殖器官或淋巴结, 其余同Fox 2、3、4。由于NHL形态的多样性及结构的复杂性，尚需与卵巢的原发肿瘤鉴别，如无性细胞瘤、高钙型小细胞癌、成人型颗粒细胞瘤、分化差的支持一问质细胞瘤、肺型小细胞癌及腹腔内结缔组织小圆细胞瘤等。应用免疫组织化学方法具有鉴别诊断价值。本例患者中年女性，有多次生育史，既往无淋巴瘤病史，体征与常见卵巢恶性肿瘤难以鉴别，术前各项检查未能明确肿瘤类型，术前外周血检查未发现异常细胞，而第一次病理检查时由于没有进行免疫组化检测，导致病理误诊，表明免疫组化检测在淋巴瘤诊断中的重要性[16]。

目前对于卵巢原发淋巴瘤尚无统一的分期标准，可以按照Ann Arbor分期系统或卵巢肿瘤FIGO分期标准[17]。Ann Arbor最初是霍奇金病的分期方法，而卵巢淋巴瘤属于结外淋巴瘤，因此有一定局限性。例如，若肿瘤局限于双侧卵巢，而无其他部位受侵，按照FIGO分期法为Ⅰb期，但按照Ann Arbor分期法则为Ⅳ期，显然后者并未如实反映疾病状况，对疾病预后的判断可能产生偏差[18]。不过本例患者按照两种分期法均为Ⅲ期。

2.4 治疗 目前淋巴瘤的治疗根据不同分期及恶性程度，提倡个体化及综合治疗，因术前诊断较困难，目前多采用手术及放化疗联合的方法。手术不仅可明确病理类型及临床分期，而且经肿瘤减灭术后可提高化疗疗效。术式视病变范围及患者的年龄等具体情况而定，早期可采用单侧附件、大网膜切除或全子宫、双附件及大网膜切除，晚期多部位、多脏器受累时，可酌情行肿瘤细胞减灭术，有利于提高术后放化疗效果。因本瘤对化疗敏感，因此应及时充分化疗。术后多个疗程的化疗，有助于防止远处转移，提高远期疗效。如术前能确诊，先行化疗，使肿瘤包块缩小及病变范围缩小后再行手术治疗，可能会达到更好的效果。文献报道有众多化疗方案，以CHOP方案为主，CD20阳性的淋巴瘤推荐美罗华化疗。NCCN指南中要求至少化疗6个疗程。该病对放疗也较敏感。对于病变发展迅速或范围广泛的病例，应先行化疗，再对局部行姑息性放疗，以控制肿块及巩固疗效。对淋巴结或邻近组织有浸润或腹水不能行化疗、化疗后仍有肿瘤残留或复发的病例，可考虑放疗。

2.5 预后 大多数报道的卵巢原发性淋巴瘤预后不良, Dao认为[19]POL较其它结外淋巴瘤更具侵蚀性，早期广泛转移，蔓延至阔韧带、子宫、输卵管等，亦可转移至主动脉旁淋巴结、肝、脾、骨髓等，5年生存率为7%～38%,大部分在诊断后半年至1年内死亡。Chorlton等[20]报道了12例卵巢原发淋巴瘤，患者的存活从4个月至35个月不等，中位生存时间为44个月。但是近年来普遍认为,真正的卵巢原发性淋巴瘤通常具有较好的预后[21-23]。经过治疗的卵巢原发性淋巴瘤患者5 年生存率达到80%[24],双侧病变和晚期患者预后较差[25]。而继发性卵巢淋巴瘤预后普遍比原发性卵巢淋巴瘤差,其五年生存率仅为33%[6]。原发性卵巢淋巴瘤的预后与多种因素有关，包括临床分期、组织学类型、国际预后指数（IPI）、治疗方案等。而Vang等[6]统计的9例DLBCL1年生存率为100% ,5年生存率44.4%。国内一项报道[26]的11例病例5年生存率为40.9%。组织学类型是重要的预后因素。临床较为多见的B细胞来源则有较高的生存率[27]。Nakamura等[28]报道2例外周T细胞自然杀伤细胞淋巴瘤累及卵巢的，预后不良。2008NCCN指南强调预后判断最好采用IPI。经联合治疗能明显改善患者的预后。

2.6 小结 原发性卵巢淋巴瘤罕见，临床表现缺乏特异性，术前诊断十分困难，多系术后病理结合免疫组化标记结果明确诊断。目前治疗上以手术联合放化疗为主。但鉴于该肿瘤发生率低且各文献报道病例数较少,对其临床生物学行为需要积累更多的资料进一步研究，从而提高患者术前诊断率，便于鉴别原发性与继发性，进一步提高患者远期生存率。

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