综合性医院开展精神卫生服务的探索

李建明 单怀海

(河北联合大学心理学院 河北唐山 063000;①上海市徐汇区精神卫生中心)

新中国成立以后,我国创建了许多精神病医院,把精神科从临床医学中分离开来,这对精神科事业的发展曾起到一定的积极作用,但是,现代精神医学的进一步发展对其造成一定的限制。在一定范围内把精神科与综合性医院重新结合起来,是当前我国精神医学的主要发展方向之一[1]。中国工程院院士,著名精神医学专家沈渔村教授在1997年北京举行的世界精神病协会地区会议上建议:“为适应当前我国精神卫生问题的变迁,急需在综合性医院开展精神卫生服务和心理咨询”[2]。

1 综合性医院患者心理健康状况

1.1 心理问题在综合性医院就诊情况 浙江省综合医院精神卫生工作会议报告,90%的精神疾病患者在综合性医院就诊,只有10%的精神疾病患者在专科医院住院治疗。各科躯体疾病所伴发的精神障碍、心理生理疾病(如睡眠障碍、进食障碍、性功能障碍等)、以各种躯体不适为主诉的心理或功能障碍(如抑郁、焦虑、疑病和恐怖等)、特殊问题的处理(如自杀、慢性疼痛、艾滋病、酒精中毒、药物依赖等),以及临床各科患者在诊治过程中所发生的心理反应(如重症监护病房、外伤、移植、老年、妇女和儿童等),而综合性医院的精神卫生服务普及率很低。中华医学会公布了最新调查,在上海、北京、成都和广州4个城市对2400名就诊者开展的“中国城市非精神科患者抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究”发现,综合医院患者中抑郁焦虑的患病率非常高,近1/4的患者有抑郁或焦虑,而其中大约90%以上患者的抑郁焦虑未被诊断出来,与此同时,抑郁焦虑的治疗率极低,仅1/6的患者得到相应治疗。复旦大学公共卫生学院流行病学徐飚教授的调查也显示,抑郁、焦虑普遍存在于综合医院神经内科、心血管科和消化科患者中,在上海市三家综合性医院共641例患者的调查发现,中风、帕金森病、癫痫和冠心病患者的抑郁、焦虑并发症在各种疾病中位居前4位[3]。

1.2 常见的躯体疾病伴发的精神问题

1.2.1 癌症。已证实与抑郁密切相关癌症有肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道癌、宫颈癌和胰腺癌。上海市疾病预防控制中心和长征医院肿瘤科首次在国内做的大规模肿瘤调查结果日前揭晓,这项为期2年、由近万名癌症患者参与的大样本调查表明,青年女性在得知自己患肿瘤后最易产生抑郁情绪,从而不配合医生治疗,因此认为这类群体不适宜被告知自身病情。此次调查中显示,24.1%的患者有不同程度的抑郁症,30%生活在社区的患者都有不同程度的疼痛,这些都直接影响到患者的情绪。

1.2.2 神经系统疾病。最常见包括脑血管疾病、帕金森氏病、多发性硬化、癫痫和头痛等。脑血管意外患者半数以上患者抑郁症与左侧额叶病灶显著相关;病灶越靠近额极,抑郁就越严重,脑卒中后患者抑郁发生高危期长达2年,而未加治疗的抑郁障碍可持续至少6个月。癫痫患者发作间期抑郁较普遍,抑郁严重度与癫痫发作次数有关。神经系统疾病中的抑郁障碍发生率:脑血管意外(CVA)15%～60%(右半球、额叶);癫痫15%～40%;(颞叶)自杀危险是普通人群的4～5倍;肿瘤52%～78%;尤以额叶、颞叶部位常见;脑外伤18%～66%;帕金森氏症20%～60%;多发性硬化6%～63%,自杀危险是普通人群的14倍。研究发现,抑郁情绪可增加患者患脑血管病危险性及延迟卒中患者的康复。

1.2.3 心脏病患者。研究发现有抑郁症的心血管病患者病死率高于不伴抑郁症的心血管病患者。心肌梗死后出现抑郁症的患者预后较差,较易引起心梗再发作。年龄大于65岁人群中,发现患心血管病的抑郁症患者,各种原因的死亡率和冠心病的相对危险增加,抑郁情绪是患者死亡和心脏骤停的主要危险因素。

1.2.4 类风湿性关节炎患者。15%有严重抑郁症状,国外Murphy用定式精神检查80例确诊为类风湿性关节炎患者,其中20%有不同程度的抑郁或焦虑,12.5%为重症抑郁,除了抗抑郁治疗外,这些患者更需要类固醇激素治疗。

1.2.5 内分泌系统疾病。糖尿病患者严重饮食控制现象、长期治疗经济负担及各种并发症的出现,尤其是由于性功能障碍及视力障碍的原因,抑郁和焦虑问题极为突出。上海资料报道的20%～40%糖尿病患者有明显抑郁症状。糖尿病的患者伴有抑郁症状不缓解时,血糖已正常者仍然有许多躯体不适感觉,严重影响患者生活质量,或血糖持续升高,经多种降糖药物治疗无效,甚至可加快糖尿病并发症的出现。糖尿病患者伴发抑郁,其抑郁严重程度与糖尿病的症状呈平行关系。甲状腺功能减退患者伴发的抑郁比例为19%～36%。

2 综合性医院缺乏临床心理学和精神科专业人员

目前在我国个别地区的综合性医院早就有了精神科,并设有精神科床位。在我国精神科发展比较好的地区,都能够为综合性医院提供精神卫生服务。例如湖南医科大学和华西医科大学等,他们不仅能够收治精神病患者,而且能够在综合性医院的开展精神卫生研究和教育,但是,大多数综合性医院只有少数精神卫生专业人员为少数患者提供精神卫生服务,精神卫生研究工作发展比较缓慢,且精神卫生高级人才90%都集中在精神病医院工作。

3 综合性医院应该为精神障碍患者提供住院服务

我国大多数城市综合性医院不能为精神障碍患者提供住院服务,长期以来一直由精神病医院为精神障碍患者提供此项服务,某些神经症和轻度心理障碍患者也只能够去精神病医院门诊,甚至必须到精神病医院住院。虽然某些综合性医院有了心理咨询门诊,但服务对象仅是一部分轻型心理障碍患者,有些并不是患者。目前,大多数综合性医院没有精神科,不能为精神障碍患者为提供会诊-联络精神卫生服务。对大多数患有抑郁症的中国人来说,更愿意在综合性医院接受治疗,综合性医院如果能够为精神障碍患者提供住院服务,精神障碍的诊治和康复水[4]。

4 自杀未遂者的临床心理学评估

中国疾病预防控制中心的一项研究发现:60%的自杀死亡者和40%的自杀未遂者在自杀当时有严重精神疾病;全国的综合性医院每年有200万急诊自杀未遂患者,但在其急诊治疗期间接受过临床心理学评估或治疗的不到1%。我国目前还没有权威的自杀流行病学研究资料和自杀率统计,综合性医院也没有对急诊自杀未遂患者进行精神科评估和诊断及评价自杀行为和精神障碍的严重程度,客观上影响了自杀预防研究。为了更好地研究自杀的危险因素和自杀原因,对综合性医院急诊自杀行为进行临床心理学评估或干预研究,是自杀预防研究的重要环节,也是综合性医院精神卫生服务的重要内容。

5 综合性医院建立精神卫生机构的理论依据

5.1 轻度精神疾病的发病率可能会有进一步的增加 患者首先需要综合性医院精神卫生服务。综合性医院科室齐全,检查设备多。假如综合性医院能够提供精神卫生服务,既方便了患者,又可以增加综合性医院的收入。这样不仅可以提高社会效益也能提高经济效益。

5.2 造成精神疾病未治率高的原因是贫困、精神卫生结构社会形象不佳和自身业务水平参差不齐 目前我国25%的精神卫生专科医院还不具备与其所负担的医疗任务相适应的医疗条件,我国精神卫生服务形式也不符合现代医学模式发展的需要,精神病医院服务内容有一定的局限性,影响了我国精神卫生工作的发展。

5.3 扩大精神卫生服务的形式与内容,开展老年和儿童心理卫生研究和服务已是当务之急 儿童精神医学的研究需要多学科合作才能出成果,而不是局限于研究多动症和学习困难[5]。

5.4 精神卫生涉及临床医学、心理学、人类学社会学等学科

其研究和服务发展方向是在综合性医院,而不是在专科医院。

5.5 在综合性医院开设精神科或临床心理科,心理评估、心理咨询、心理治疗项目 开展与临床各科的联络会诊,参加急诊自杀未遂者的心理评估和研究,患者可以得到很多好处:①全面的躯体和心理照料;②较少的检查需求;③较短的住院时间;④提高生命质量;⑤减少心理痛苦,包括焦虑和抑郁情绪的影响;⑥降低有意自伤发生率。

[1]夏镇夷.实用精神医学[M].上海:上海科技出版社,1994.25-27

[2]徐韬园.中国精神病学四十年[J].上海精神医学,1989,新1(1):7

[3]张明园.我国精神医学发展的新阶段[J].上海精神医学,1994,新6(3):127

[4]夏镇夷.中国精神医学发展方向[J].中华精神科杂志,1995,28(2):75

[5]严和侵.综合性医院的就诊者心理障碍[J].上海精神医学,新1996,8(2):65