冷刀锥切诊治 CINⅢ临床分析

张本顺 居宝芹

(安徽省淮北矿工总医院妇产科 安徽淮北235000)

宫颈癌在全球妇女死亡率中居第2位,近年来宫颈上皮内瘤变患者逐年增多,宫颈癌发病率有年轻化的趋势。宫颈上皮内瘤变(CIN)发生为浸润癌的概率是无 CIN者的7倍。因此,早期诊断及治疗CIN疾病可预防癌变[1],降低浸润癌的发生率。经典的宫颈锥切术即传统的冷刀宫颈锥切术(CKC)[2],对宫颈 CIN患者有诊断或治疗作用。在切除病灶的同时保留生育能力,保留卵巢和阴道功能。目前成为 CINⅢ首选的治疗方法。通过20例 CINⅢ病例资料进行分析,探讨宫颈冷刀锥切术在 CINⅢ的治疗过程中价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年3月～2010年12月期间收治的20例经阴道镜下多点活检病理诊断为CINⅢ的患者。平均年龄36.05岁(24～58岁),其中小于35岁9例,占45%;有生育要求者有3例,占15%。CKC前全部行阴道镜下活检,病理结果全部为 CINⅢ。

1.2 宫颈冷刀锥切术 患者月经干净3～7天,在手术室行连硬外麻醉,取膀胱截石位,常规消毒铺巾。用稀释的肾上腺素液5mL(高血压病慎用)注射宫颈3、9点处。距病灶外缘 0.5～1cm处用手术刀作环形切口,深约 0.2cm逐渐向肌层内倾斜,由浅入深,作圆柱形切除。锥高为2～2.5cm。创面电凝止血,用1-0无损伤线“8”字缝扎两侧角及上下唇,碘纺纱布条放置宫颈伤口内,碘伏纱布填塞阴道内压迫止血,72小时取出阴道内纱布。标本常规送病理检查。平均出血量少于50m L,术后7天内有宫颈创面出血1例,出血少于月经量,局部用云南白药 +纱布压迫止血后停止。标本送常规病理检查,即行12点连续切片,切缘无病变或呈炎性改变为切缘阴性,锥切切缘呈 CIN为切缘阳性。

1.3 随访 术后每3个月复查1次,连续2次。宫颈液基薄层技术(TCT)检查阴性下每6个月复查1次。复查内容包括妇检和 TCT,必要时阴道镜检查。随诊3～24个月。

2 结果

2.1 CKC前后病理结果比较 CKC前宫颈阴道镜下多点活检病理诊断为 CINⅢ。CKC后为 CINⅢ为11例,浸润癌1例,8例为 CINⅡ。本组20例中 CKC前阴道镜下宫颈活检准确率55%。

2.2 CKC后标本切缘状况处理结果 切缘阴性为18例,切缘阳性者2例,均为 CINⅢ。术后追加治疗6例:5例行全子宫切除(其中切缘阴性3例:2例合并子宫肌瘤,1例担心发展为癌切缘阳性者2例);1例浸润癌行广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。

2.3 术后随访 本组20例随访3～24个月,CKC术后3～6个月无粘连,5例CKC后补充了全子宫切除,1例浸润癌行广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,至今无复发。另外14例行CKC患者至今无复发征象,其中3例有生育要求,现有1例已妊娠。

3 讨论

3.1 CKC在CINⅢ诊断中的价值 组织学诊断是子宫颈上皮内瘤变诊断的金标准,中华医学会推荐的宫颈病变诊断的“三阶梯”程序为细胞学、阴道镜及宫颈活检。随着深入的研究,人们逐渐发现在CIN的诊治中,多点活检取材常较局限且表浅,无法判断间质有无浸润、累积腺体深度以及颈管受累情况。此外,CIN,尤其是高级别的病变中,病灶常呈多中心发生,各个发病点的病变程度也可不一致[3],阴道镜下取材容易造成漏诊,延误诊断,或因高诊断造成治疗过度,或因低诊断造成治疗不足。CKC不会因为切缘细胞碳化或凝固而影响病理诊断,且能明确病变程度,有无浸润及浸润范围,特别是对于 CINⅢ患者,先使用CKC排除浸润癌尤为重要,从而决定下一步处理方式。如为CINⅢ,仅行CKC或全子宫切除即可,若已发展为浸润癌,则需扩大手术范围。对可疑宫颈管病变而阴道镜检查不满意且颈管搔刮阴性者,亦可行CKC明确诊断。文献报道,阴道镜下宫颈多点活检的准确率为66%～84%[4]。本组资料仅为55%(11/20)宫颈冷刀锥切病理结果与阴道镜下宫颈多点活检相符;而1/20(5%)较阴道镜下宫颈活检为重;8/20(40%)较阴道镜下宫颈活检结果轻。

3.2 CKC在CINⅢ中的治疗地位 CINⅢ本身包括重度不典型增生和原位癌。子宫切除是以前治疗CINⅢ的主要方法,但使患者的生育功能丧失。近20年来,随着CINⅢ的患者增多和宫颈癌发病呈明显的年轻化趋势,很多患者渴望保留生育功能。随着医学模式的改变,人们对治疗后生活质量的要求提高,对保留卵巢和阴道功能的要求尤为突出,不仅年轻患者,中年患者也同样希望在治疗后保留女性内分泌功能和正常性生活[5]。宫颈锥切术为这些患者提供了一个较为合适的治疗方式,并可排除浸润癌。宫颈环形电切术(Leep)只适用于重度不典型增生,而不宜用于原位癌。Leep治疗原位癌复发率为29%,而 CKC复发率仅为6%。Spitzer认为95%原位癌施行宫颈锥切术是合适的。宫颈锥切术治愈率达97%。如锥切标本的切缘无残存病变,则认为治疗已足够。本资料因 CINⅢ(包括原位癌)而需生育或希望保留子宫的患者14例,术后病理切缘干净,每3个月随访 TCT均阴性。近年已研究表明,只要浸润深度＜3mm,且无血管、淋巴间隙受累,都可用宫颈锥切进行治疗。若切缘切净,可不必附加其他治疗,密切观察即可。故对年轻有生育要求的 CINⅢ患者,CKC是合适的治疗方法,对虽无生育要求、年龄较大但希望保留子宫的患者CKC亦为可行的治疗方法。

3.3 并发症的防治 CKC主要并发症是出血,子宫穿孔或子宫颈穿孔、感染,宫颈狭窄或粘连,宫颈功能不全和病灶残留与复发[6]。处理:①出血:出血是 CKC最常见的并发症。一般多发生在手术中和手术后的1周左右。手术后即刻出血都是因为手术时止血不好。手术后继发性出血往往多见于创面感染或结痂脱落所致。可根据出血的多少采用局部稀释碘冲洗、碘纺纱条压迫、重新缝合,偶尔需行全子宫切除术。本组仅1例出血患者,经云南白药、碘纺纱条压迫,即刻止血。②感染:术前阴道清洁度准备充分,术后加强预防感染,本组无1例发生。③宫颈功能不全:宫颈功能不全指宫颈锥切术后妇女妊娠过程中发生早产、流产或难产等情况。CKC切除过多的宫颈组织,超过宫颈自我修复的能力,易导致宫颈功能不全。本组资料中有生育要求者有3例,其中1例已妊娠3个月,未见流产先兆,为了预防流产和早产,可在妊娠14～18周行宫颈环扎术。④宫颈狭窄或粘连:约1%～5%发生率[7]。文献报道,宫颈狭窄或粘连的发生率与患者年龄及锥切深度大于2cm有关。多见于极年轻或绝经者,术后感染和术后出血时间延长也是造成宫颈狭窄、粘连的原因。患者可出现痛经、月经潴留,以致闭经或月经期出现棕色或黑色阴道点滴出血,此类患者可采用扩条扩张宫颈。本文行 CKC缝合时采用8号扩条扩张宫颈后再缝合。术后宫颈创面填塞碘纺纱条,对于预防粘连有一定的作用,并有压迫止血作用,纱条72小时后取出,本组病例无狭窄、粘连发生。⑤病灶残留与复发:宫颈锥切术是很讲究的不可忽视的手术。为了避免残留与复发,应选择适当的锥切范围。可碘染下进行手术,一般应在病灶 0.5～1cm,锥高延至宫颈管2～2.5cm,包括鳞柱交界部位。可依年龄、生育要求、病变范围及级别,还有随访条件等综合考虑,做到个体化,降低病灶残留与复发率。本组资料CKC后有5例行全子宫切除,术后病理证明有2例病灶残留,随访至今无复发,残留与复发率为10%。

3.4 随访的重要性 首先应了解月经是否通畅,及时扩张宫颈,避免宫颈狭窄及宫腔积血发生。由于 CIN是一个病变发展过程,任何级别CIN,于任何手术治疗后,均应进行细胞学随访。CKC治疗 CINⅢ后更是如此。术后3～6个月第1次复查,确定日后的随访计划,必要时补充手术。本组均于术后3个月复查进行 TCT检查,以后3～6个月检查1次,至今未见复发病例。1例妊娠患者,妊娠3个月,未见流产先兆,CKC对妊娠的影响有待进一步观察。

[1]郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):261

[2]O'dowd MJ,Philipp EE,Treatment of CIN.In:O'dowd MJ,Philipp EE,eds.The history of obstetrics and gynecology[M].New York:The Parthenon Publishing Group,2000.553

[3]Kim HJ,K im KP,Mok JE,et al.Pathologic risk factors for predicting residual disease in subsequent hysterectomy follwing leep conization[J].Gynecol Oncel,2007,105:434

[4]曹泽毅.妇科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,1998.616

[5]曹泽毅.子宫颈癌治疗的变迁和思考[J].中华妇产科杂志,2004,39(3):212

[6]钱德英.宫颈锥切术的适应症及并发症[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,11(7):401

[7]沈铿,郎景和,黄惠芳,等.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值[J].中华妇产科杂志,2001,36(3):264