早期腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血

黄青良 邱小高 殷春发 周于凡

外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑外伤中的常见类型，重型颅脑损伤合并外伤性蛛网膜下腔出血占33% ～60%［1］。蛛网膜下腔出血的患者典型症状为头痛、呕吐，损伤严重者有意识障碍、抽搐，部分患者出现远期脑积水并发症，颅脑创伤后脑积水的发病率为0.7% ～8%，伴有蛛网膜下腔出血患者为10% ～34%，创伤后昏迷持续1周以上者，继发性脑积水可高达90%。我科自2004年2月至2009年2月收治因外伤导致单纯性蛛网膜下腔出血患者106例，53例采用腰大池持续引流，效果满意，现介绍如下。

资料与方法

1.一般资料:106例患者均有明显头痛、恶心、呕吐症状，头颅CT提示蛛网膜下腔出血较广泛，治疗组53例，男32例，女21例，年龄12岁～75岁，平均45.6岁，致伤原因:车祸外伤28例，坠落伤5例，摔伤13例，打击伤7例，入院时GCS评分13～15分18例，9～12分22例，3～8分13例;对照组53例，男38例，女15例，年龄14岁～73岁，平均年龄43.5岁，致伤原因:车祸外伤31例，坠落伤7例，摔伤10例，打击伤5例，入院时GCS评分:13～15分20例，9～12分21例，3～8分12例。头颅CT检查结果:治疗组蛛网膜下腔出血位于基底池和环池29例，位于大脑半球沟回11例，位于侧裂池6例，位于纵裂4例，位于天幕下3例;对照组蛛网膜下腔出血位于基底池和环池32例，位于大脑半球沟回8例，位于侧裂池5例，位于纵裂6例，位于天幕下2例。

2.治疗方法:对照组和治疗组均常规给予脱水降颅压、止血、解痉、补液等治疗，对照组于外伤后第3天行腰椎穿刺放出血性脑脊液，根据病情，每日或隔日一次，共行腰穿放脑脊液3～4次，治疗组于外伤后第3天行腰椎穿刺，并置引流管持续外引流，具体方法:选L3-4或L4-5椎间隙为穿刺点，用硬膜外穿刺针进行穿刺，进针时穿刺针弯头指向骶尾部，见脑脊液流出，沿穿刺针孔内置入引流管，腰大池内置引流管约5～6 cm［2］，将引流管沿背向上用胶布固定，引流管末端接导管接头，导管接头另一端接无菌输液器，输液器的另一端接无菌抗返流引流袋，引流袋的高度与双侧外耳道连线平齐或稍高。

3.统计学方法:数据采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，组间比较采用卡方检验，以P值＜0.01为有显著统计学意义，P值 ＜0.05为有统计学意义。

结 果

治疗组有1例患者出现高热，脑脊液化验证实为颅内感染，感染率1.89%，经静脉点滴联合鞘内注入敏感抗生素11天后恢复正常，52例患者持续引流7～12天脑脊液转清亮后拔除引流管，复查头颅CT提示:蛛网膜下腔出血完全吸收，有6例患者出现引流管堵塞，5例患者引流管脱落，均行再次置管。两组患者受伤后1周内头痛、恶心、呕吐缓解率和受伤后1年脑积水发生率见下表。

伤后1周内头痛缓解率 伤后1周内恶心、呕吐缓解率 伤后1年脑积水发生率治疗组53 例 49例(92.49%) 50例(94.35%) 3例(5.66%)对照组53 例 33例(62.26%) 35例(66.04%) 10例(18.86%)卡方值 13.789 13.363 4.296 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

讨 论

1.腰大池持续引流与反复腰椎穿刺放脑脊液治疗方法相比有如下优点:(1)创伤小，无需反复穿刺，减少患者痛苦;(2)置管时间长，持续放出脑脊液，加快脑脊液循环，淡化血性脑脊液的浓度，降低脑积水发生率;(3)有利于缩短脑血管痉挛的时间;(4)有利于降低颅内压;(5)取脑脊液标本化验和治疗更方便。

2.腰大池持续引流的注意事项:(1)操作过程严格无菌操作，以防逆行感染;(2)患者有颅内高压，但脑中线无移位，无脑疝表现，可在腰穿前0.5～1小时快速点滴20%甘露醇250 ml，或先行侧脑室穿刺引流术，以防枕骨大孔疝发生;(3)引流管堵塞可用小针头注射器取生理盐水反复冲洗，冲洗不通可拔管后更换穿刺点，重新穿刺置管;(4)有颅内高压患者应将引流袋调整到高出双侧处耳道连线5～10 cm，每日引流量150～300 ml为宜，以防引流过度，出现低颅压、颅内出血或脑疝;(5)患者进食少的情况下补液量要充足，以免加重脑血管痉挛［3］;(6)蛛网膜下腔出血患者脑内氧含血红蛋白在3天后急剧增加，7天达高峰，脑血管痉挛于出血第3～7天达高峰，故腰大池持续引流宜早期实施;(7)穿刺点定期换药，如有渗液应拔除引流管，重新穿刺置管引流，渗液孔及时缝合。

3.腰大池持续引流的禁忌症:(1)已有脑疝形成表现;(2)严重脑肿胀，CT提示基底池模糊不清或中线移位超过1.0cm;(3)穿刺部位有软组织感染;(4)患者烦躁不安不能合作;(5)腰椎骨质增生明显，进针困难者。

1 盛汉松.腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血［J］.浙江创伤外科，2009，14(6):569.

2 任洪雷，张立文.早期腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的体会［J］.医学信息，2008，21(9):1619-1620.

3 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.湖北:湖北科学技术出版社，2005:768.