下颈椎骨折脱位合并瘫痪患者的护理

唐小兰

颈椎是人体头部与躯干的连接部位，由多个关节组成，柔韧性好活动度大，容易遭受损伤，而且常常伴有神经损伤。美国西北大学脊柱损伤中心1972～1994年住院的2294例颈椎损伤患者中，67.18%伴有脊髓损伤，其中38.62%为不完全脊髓损伤，28.56%为完全脊髓损伤［1］。损伤最常见的原因为汽车事故、坠落伤和重物砸伤。制定及时有效的治疗计划以及良好的护理措施将有助于阻止神经损伤的继续加重，并有利于后期的康复［2］。我科自2008年1月至2010年1月，共收治了下颈椎损伤并瘫痪患者34例，现将护理经验报告如下。

临床资料

本组患者共34例，其中男性21例，女性13例，平均年龄39岁(24～57岁)。临床诊断:屈曲压缩型7例，垂直压缩型11例，屈曲分离型14例，伸展压缩型2例。损伤发生在C3椎体3例，C4椎体8例，C5椎体10例，C6椎体11例，C7椎体2例。其中损伤平面以下不完全性瘫痪患者21例，完全性瘫痪患者13例。合并有四肢骨折4例，骨盆骨折3例，肋骨骨折血气胸患者6例。根据 Frankel分级［3］，神经损伤A级13例，B级11例，C级7例，D级3例。

治疗方法:完善检查确诊以后立即予以大剂量甲基强的松龙冲击治疗，初始剂量30 mg/kg，15 min内静脉快速滴注，间隔45 min后继续以5.4 mg/(kg·h)，静脉持续静滴，维持23 h。根据损伤类型给予颈托保护制动或者行颅骨牵引术。尽快于伤后48～72小时以内行手术治疗，手术方式包括:前路椎间盘/椎体切除骨折复位+内固定植骨融合术29例，前后路联合内固定植骨融合术5例。

结 果

34例患者手术效果良好，不完全性脊髓损伤患者术后1个月时四肢肌力恢复1级以上(表1)。9例患者术后因呼吸困难行气管切开(26.5%)，有2例患者术后出现肺部感染(3.8%)，积极抗炎治疗后好转。1例小面积皮肤压疮(1.9%)，通过及时换药，保持伤口及周围皮肤干燥无菌，配合局部理疗后满意愈合。围手术期无严重并发症发生，无死亡病例。

护理措施

1.入院病情评估:入院后首先判断颈椎损伤患者的生命体征情况，特别检查气道是否通畅。通常C4以上颈椎损伤，膈肌和肋间肌同时受累导致呼吸功能障碍，呼吸道痰液潴留又进一步加剧通气功能障碍。双重不利因素引起的呼吸衰竭成为颈椎损伤早期死亡的首要原因。护理人员应根据损伤节段、截瘫平面、神志情况、呼吸缺氧程度，采取相应的护理措施，常规吸氧和心电监护，床旁备气管切开包以应急用。如需行颅骨牵引术，应备好皮肤。

表1 34例患者的神经功能分级及术后1个月的神经功能恢复情况

2.大剂量激素冲击的护理:甲基强的松龙迄今仍是早期治疗脊髓损伤最广泛应用的药物，它具有稳定溶酶体膜、抑制脂质过氧化作用，可明显改善损伤脊髓的功能。但是应用大剂量甲强龙冲击治疗会产生一些不良反应，如感染、诱发消化道出血、心律失常、糖尿病、电解质紊乱及精神症状等，因此必须做好精心细致的护理工作。护士必须熟悉治疗方案，严格控制甲强龙的输注速度。输液时加强巡视病房，确定药量是否按计划输入，及时发现异常情况，尤其注意观察呕吐物和大便颜色，并做潜血试验检查。同时密切观察患者的心率、血压等生命体征和精神状况，防治感染。

3.颅骨牵引的护理:专科治疗采用的颅骨牵引是最有效的颈椎制动，可以防止进一步加重颈椎损伤。有研究表明，早期颅骨牵引有助于改善颈髓损伤的神经功能，尤其是继发性颈髓损伤［4］。屈曲型骨折脱位应垫高肩部，保持颈部轻度过伸位。伸展型骨折应使头颈部中立位。牵引期间密切关注患者的呼吸情况以及四肢感觉运动状况。头部及颈部垫以棉垫以防压伤，牵引针孔每日用酒精棉球消毒以防感染。如需要牵引的时间较长，可以帮助患者轴向翻身以防止压疮。间断调紧牵引弓并观察有无偏斜，防止突然脱落。

4.呼吸道护理:颈髓损伤后，患者可因延髓呼吸中枢受损或水肿向上蔓延而致呼吸抑制，亦可因隔神经、肋间神经功能受损而使呼吸肌瘫痪、呼吸运动受限，同时由于副交感神经功能活跃，支气管壁分泌物增多，支气管平滑肌收缩，致使通气功能减弱。术后病人由于气管受到牵拉以及插管的刺激，呼吸道分泌物进一步增多，加上喉头水肿更有可能引起呼吸困难甚至窒息。因此必须严密观察病人的呼吸和氧饱和度情况，常规氧气吸入，并保持呼吸道通畅，通过超声雾化湿化气道。经常翻身拍背，刺激咳嗽，以防肺不张。当病人咳嗽无力或因咳嗽反射减弱或消失时，应给予及时吸痰，定时给予雾化吸入以稀释痰液。术前有严重颈椎损伤且伴呼吸困难者，早期行气管切开是减少呼吸梗阻和防止肺部感染的重要措施。气管切开患者应加强以下护理［5］:保持气道通畅，气管套管固定松紧适宜，防止压迫气管使其软化塌陷;吸痰时注意无菌操作，一次一管，吸过口腔痰液的吸痰管不得再次吸痰液，气管口用双重纱布覆盖，以防呼吸道干燥;注意口腔护理。

5.全身状况的护理:颈椎损伤后，损伤平面以下的交感神经系统突然脱离高级中枢的控制。由于体温调节中枢紊乱或植物功能障碍，皮肤的散热功能消失，体温不能调节，随外界气温环境变化而变化，引起高热或体温过低。对于中枢性高热(＞40℃)，采取物理降温，同时保持室内适宜的温湿度，定时开窗通风。对于体温过低(＜35℃)，注意保暖，适当调高室温，必要时采用物理升温。

早期脊髓休克过程中，受伤平面以下的一切反射均消失，膀胱平滑肌麻痹和排尿反射消失导致尿潴留，发生充盈性尿失禁，因此应持续导尿。导尿管应每1周更换1次，鼓励病人每日饮水2500 ml以上以利尿渣及时排出，预防泌尿系感染及结石。2～3周后导尿管应定时开放，每4～6 h放尿1次，以训练膀胱反射或自律性收缩功能，预防膀胱萎缩。

由于长期卧床，血液循环障碍加上骨骼隆突处的皮肤受压、大小便不能自理、潮湿不洁，极易发生褥疮。常见于骶尾部和足跟，其次为外踝 腓骨头。因此要做到五勤(勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤更换，勤整理)。受压部位涂滑石粉按摩，并放置气圈或海绵垫，有条件的还可以使用电按摩床垫，效果良好。

6.术前心理护理:随着生物-心理-社会医学模式的改变及医学科学的发展，心理护理在临床工作中也日益重要［6］。瘫痪患者虽然肢体失去知觉，大小便不能自行控制，长期卧床生活，但头脑清醒，思维清晰，由于对疾病毫无准备，情绪波动较大，心理反应强烈，严重影响疾病的治疗和康复。护理人员在护理过程中，要有针对性地对患者的心理状态进行干预，尽力消除患者的恐惧、忧虑心理，尊重患者，经常与其交谈、接触，介绍一些脊髓损伤术后恢复良好的患者情况，帮助其乐观将面对今后的生活，树立坚定的生活信念。使患者能发挥其自身潜能，最大限度地利用残存的功能，提高生活自理能力。

7.康复功能训练:对于脊髓损伤截瘫的患者，早期要注意保持肢体功能位和进行被动活动，以防关节畸形和肢体废用性萎缩，同时也可以防治下肢静脉血栓形成。髋关节易发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直和外层位并施加被动活动;膝关节易发生屈曲畸形，要每日数次将膝关节完全伸直;踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，需要穿丁字鞋以预防。肢体功能锻炼的原则是［7］:尽早开始，坚持不懈，先易后难，循序渐进。对于瘫痪病人的功能训练以被动运动为主，每天3次或4次，每次20～30分钟，每次活动都要达到关节正常活动的最大范围。保留部分运动功能的患者则加强主动锻炼，包括四肢的肌肉锻炼以及精细运动。肢体功能康复的目标是自用轮椅代步或下肢支具代步，以便生活自理或部分自理。

护理体会:颈椎骨折脱位多引起高位截瘫，这类患者病情重，治疗困难，护理难度较大，围手术期并发症发生率高。如何获得早期有效救治，减少死亡率，降低伤残率和伤残程度等问题，始终困扰着临床医护人员。在治疗过程中预防并发症是临床护理工作的主要任务，护理人员系统全面地把握业务知识和不断提高护理技能，是此类疾病临床护理的关键。因此护士必须要有高度的责任心，准确执行治疗方案，同时密切观察病情变化，及时发现和防护各种并发症的发生。

1 胡有谷，党耕町，唐天驷主译.脊柱外科学［M］.人民卫生出版社，2000:1591-1593.

2 王磊，高佃华.脊柱外科临床护理的要点［J］.中国伤残医学，2008，16(4):96-97.

3 Frankel，HL，Hancock，DO，Hyslop，G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3):179-192.

4 贾连顺，叶添文.颈椎损伤治疗的现代概念［J］.中华创伤杂志，2004，20(4):195-197.

5 陈海波.1例颈椎骨折并脊髓损伤患者的护理［J］.当代护士(专科版)，2010，(9):181-183.

6 孟庆婷.颈椎损伤患者的心理护理［J］.现代护理，2002，8(6):453.

7 李文.脊髓损伤患者的康复护理［J］.广西医学，2001，23(5):1142-1145.