前足软组织缺损的显微外科修复

田宽亮 武君麟

生活在重工业城市，前足损伤的患者基本来源于一线工人，重物砸伤及机器绞伤是主要的致伤原因，恢复患者负重、行走及良好的外形是治疗的目的。前足的复合性损伤其治疗比较棘手，2002年8月～2008年8月利用3种方法5种皮瓣修复38例，得到满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组38例，均为男性，平均32岁，单纯皮肤脱套伤7例，均为重物挤压后猛力抽出患足所致；复杂性前足损伤31例，重物砸伤15例，机器绞伤16例；趾蹼以远损伤12例；足中段以远损伤22例；前足毁损5例；最大皮肤缺损面积11cm×14cm。

1.2 治疗方法本组38例，利用3种方法5种皮瓣修复，交腿皮瓣修复4例；足背动脉逆行皮瓣修复12例；对侧足背动脉游离皮瓣修复6例，股前外侧游离皮瓣修复12例，股前内侧皮瓣6例皮瓣最大面积12cm×15cm，本组病例为急性、亚急性及延期修复。

2 结果

本组38例皮瓣，无坏死，股前外侧游离皮瓣8例臃肿，后期行削薄整形术；2例感染，窦道形成，经换药愈合；2例对侧足背动脉游离皮瓣，供区植皮部分坏死，1例换药，1例局部旋转皮瓣修复后愈合；1例患足残留皮肤坏死，经后期扩创后愈合；1例交腿皮瓣肥肠神经损伤足背外侧麻木，半年后自行缓解。皮瓣柔软，颜色接近周围皮肤，负重无疼痛及其他特殊不适，满意率达98％。

3 讨论

3.1 修复前足软组织的目的 尽可能保留诸蔗趾关节及其以近组织结构，来恢复前足的负重及弹跳功能，满足患者日常生活及工作的需求[1]。

3.2 前足修复方法的选择 前足处于远端肢体的远端，软组织损伤后，周围可利用组织少，不可避免的要采用远位组织转移来修复。前足功能的特殊性，要求修复组织要耐磨、耐压、有一定的弹性。按上述要求近年来我院利用3种皮瓣5种方法修复。趾蹼以远缺损，面积较小，若第1足底深支完整，利用足背动脉逆行皮瓣修复；蔗骨中段以远前足内侧缺损，可利用交腿皮瓣修复；蔗骨中段以远前足外侧缺损，可利用肥肠神经营养皮瓣修复；前足大面积软组织缺损，可利用游离皮瓣来修复[2]。基本原则是：（1）能用旋转的不用带蒂的。（2）能用带蒂的不用游离的。（3）能用临近的不用远隔的。（4）能用简单的不用复杂的。

3.3 手术时机及创面的处理 清创干净，Ⅰ期修复创面，有利于组织结构的辨别，增强抗感染能力，避免骨、神经、肌腱等重要组织结构裸露而发生感染和坏死，本组有7例单纯皮肤脱套伤和2例重物咂伤的患者急症行创面修复，效果满意；在急救生命或合并有其他疾病不能耐受手术的，创面清创后，留待生命体征平稳，治疗合并症好转后，压急性期行创面修复，本组病历有8例复杂性前足损伤患者，其中5例因偏远矿区受伤后，止血效果差，入院后有失血性休克，经创面简单处理后，抗休克抗感染，纠正全身情况后，压急性期行创面修复，另有3例因陈旧性心梗，经心内科治疗后，压急性期行创面修复；严重的前足损伤，避免感染及残留坏死组织，需多次扩创，长期换药的创面可延期修复，本组24例为复杂性前足损伤，经2～3次扩创，换药后延期行创面修复。

3.4 手术的设计及注意事项 根据临床实践，我们的体会有：（1）皮瓣设计要合理，面积一般要比创面大1～2cm，无张力的覆盖创面，避免血运不畅，并将皮瓣蒂部设计为球拍壮或水滴状，避免了蒂部血管受压而出现血管危象。对于交腿皮瓣，蒂部要宽松，要有足够的长度3～5cm，避免蒂部扭转或受压而发生血管危象。（2）在保证皮瓣成活的前提下，皮瓣修剪厚度要适中，尤其交腿皮瓣，最好一次做到外形美观，适于穿鞋行走。术中皮瓣及受区止血要彻底，放置负压引流，利用棉垫适宜的加压包扎，防止供受区间积血，避免感染和利于皮瓣与受区紧密帖服尽快建立血液循环。（3）要应运娴熟的显微外科无创技术切取皮瓣，尽量保留2～3支肌皮支或皮支血管进入皮瓣，术中注意有无血管变易。本组1例足背动脉变易，因此术前最好用多普乐血管探测仪检查。（4）交腿皮瓣肢体的可靠制动是防止蒂部扭转和皮瓣撕脱的保障，我们采用单臂外固定架代替以往的石膏制动，达到了很好的效果。不但术后肢体可以悬吊，防止皮瓣受压，有利于静脉汇流，减轻肢体和皮瓣的水肿，而且便于术后护理及血液循环的观察。（5）交腿皮瓣的断蒂时间，根据我们的临床经验，3周后开始夹蒂训练，5～6周逐渐延长夹蒂时间到1～2小时，皮瓣与受区已建立了较为充分的血液循环，此时断蒂较合适，术后皮瓣无明显水肿，质地柔软无纤维化。

[1]王成琪,王剑利.皮瓣移植术的回顾与展望[J].中华显微外科杂志,2000,23（1）：12-14.

[2]孙军,颜屈伦,池雷霆.足踝部软组织缺损的显微外科修复实用手外科杂志,2009,23（1）：19-23.