CT导引微创经皮穿刺钻颅引流术治疗高血压脑出血的护理

吴春芳 张震

高血压脑出血具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率及生存质量低下的特点。手术开颅清除血肿创伤大，死亡率约占高血压脑出血病的40％左右，病残率约占70％左右，与传统内科治疗基本相近，而且治疗费用昂贵。我院大部分患者来自农村，经济条件受到限制，有些患者因经济原因放弃治疗。我科自2006年引进了北京万特公司YL—I型一次性颅内血肿穿刺引流针，在CT引导定位下，开展经皮穿刺钻颅微创引流术治疗高血压颅内血肿清除术，取得了较好的疗效。现将护理体会介绍一下和大家探讨。

1 资料与方法

本组57例，男44例、女13例。年龄37～78岁，平均52岁。出血部位：基底节区49例、颞叶5例、顶叶3例。出血量30～70ml，其中15例血肿破入脑室。根据CT扫描图像测量血肿中心与头皮的距离选择合适的YL—I型穿刺引流针，以接近血肿中心处并无重要血管的非功能区为穿刺区。房间消毒，安装好枪式电钻，术者位于床边的患者头侧定位，局部用利多卡因麻醉后进针，根据测量距离，穿刺针进入血肿中心后拨出钻芯，固定好密封帽，随后连接侧管，先用20ml注射器缓慢抽吸血肿，再以500ml生理盐水配置16万庆大霉素反复冲洗，记录出入量，观察冲洗液颜色，待冲洗液颜色大致澄清后，用尿激酶5万u喷注到血肿腔内，关闭4h后开放引流，每8h重复治疗一次。如有新鲜出血，可用0．9％生理盐水500ml加肾上腺素2mg反复冲洗，或（和）血肿腔内局部应用止血药物，如立止血等。拨针时间依复查CT检查及引流液色泽决定。

2 结果

57例患者治愈42例，病情恶化自动出院6例，死亡9例。

2.1 术前准备和护理 向患者和（或）家属说明手术的方法，手术前、后的注意事项，手术后可能发生的并发症，并让患者和（或）家属签字，留下家庭住址及联系电话，得到患者和（或）家属理解、配合。神志不清的患者一定要给家属做好解释工作，对烦躁不安的患者可选用适量的镇静剂如安定10mg肌注，特别注意患者头部的制动及安静。

2.2 器械及用物准备 YL—I型颅内血肿引流穿刺针1套、充电电钻1把、治疗盘1个（利多卡因5ml×2支；肝素1.25万U×1支；尿激酶10U×2支；安定10mg1支；500ml生理盐水2瓶；2％龙胆紫50ml；100ml碘伏1瓶：10m1和20ml注射器各2付；无菌棉签1包；消毒纱布若干；71/2号无菌手套2双）；无菌穿刺包1个。常规备皮，用碘伏洗净手术区，让患者头颅制动，避免再出血或加重出血，确定手术穿刺的范围后用2％龙胆紫标记。

2.3 观察病情 责任护士要密切观察患者生命体征，如：血压、脉搏、心跳等情况，以及肢体功能变化。患者头颅尽量侧位，保持呼吸道通畅，避免呼吸道分泌物排出受阻，在操作过程中以免患者出现窒息危险。责任护士协助医生用500ml生理盐水、尿激酶10U及肝素溶液6000U反复进行血肿部位冲洗，直至冲洗流出液颜色基本澄清，（侧脑室内不用肝素）。冲洗过程中责任护士要记录出入量，进出量保持平衡，然后用肝素液及尿激酶喷洒在血肿腔表面，夹管4小时，严密观察患者情况。若患者出现血压升高、双侧瞳孔忽大忽小甚至不等大、烦躁不安、呼吸缓慢不规则、意识障碍，应立即报告医生，封闭的引流管夹子松开，在医生指导下积极进行相应的抢救措施。还必需严密观察患者引流液的量、色、性质并做好记录，若术后引流出来液体颜色由淡红色突然变为新鲜血液流出，说明患者有再出血可能，若血量减少后突然出现无色液体说明有脑脊液引流出的可能，责任护士立即向医生报告，并配合医生采取相应抢救措施。血肿腔引流的患者应避免引流管折叠、扭曲以保持引流通畅[1]。

2.4 病房管理 术后患者低流量24h吸氧，取头偏向患侧，观察引流管通畅情况，如果行侧脑室引流，颅内压要保持在1～2KPa。有的患者无意识用手拉扯引流管，责任护士要告知家属配合患者制动，必要时和家属协商，家属同意后可用约束带约束患者双手制动。病房室温20°C左右为宜，保持空气新鲜、安静、整洁。病房内安装空气消毒净化器，病房内限制患者亲属探视，医生及护士进入病房时必须戴口罩、帽子和套一次性鞋套，每24h用紫外线照射房内半小时，病房地面、患者床头和床栏用健之素1：5000擦拭消毒。

2.5 记录24h进出量及血压监测 对于60岁以上的脑出血患者，肾功能相对较差，可适量应用速尿，60岁以前患者可常规应用甘露醇，认真准确记录24h尿量，患者进出量或尿量＜24ml／h，责任护士马上向医生反应，并积极相应治疗，避免脱水或补液过多引起心功能不全发生。严密鉴测患者血压，一般控制在70～140mmHg，防止血压突然升高。可用舌下含服消心痛25mg或口服降压药，根据血压调整剂量。

2.6 并发症的预防 高血压脑出血患者多为中老年患者，多合并心肺疾病及糖尿病，术后可能发生并发症较多。由于护士经常反复地向病人及家属提供有关疾病治疗、康复知识及专业护理指导[2],有效地降低了并发症的发生。让病人及家属及时了解相关疾病基本知识和日常照顾的方法是关键。如：①防止肺炎的发生：保持呼吸道通畅，训练患者咳嗽，定时为患者翻身、拍背，有利于咳出呼吸道分泌物，必要时可给患者雾化吸入；若术后体温过高，可用物理降温方法，用冰袋置于患者双侧颈动脉、股动脉等处；必要时遵医嘱给予抗生素治疗。②防止消化道出血：术后首天给予西米替丁或洛赛克静脉滴注是预防消化道出血关键。责任护士定时观察患者呕吐物、大便颜色，若出现呕吐物深红、黑便，停止鼻饲，以冰生理盐水加去甲肾上腺素或凝血酶从鼻胃管注入止血，或（和）静脉滴注立止血，病情严重时适时输血，预防失血性休克。③防止泌尿系统感染：插导尿管时严格无菌操作，外阴及尿道口用稀释的碘伏棉球擦洗，每上、下午各冲洗膀胱1次。常规行尿常规检查，如发现异常，做尿液细菌培养及药敏试验，合理使用抗生素。

2.7 健康指导 待患者病情稳定后，适当给患者按摩，做各关节的被动运动，每日2次，一次不超过半小时。半月左右，如果患者意识清醒，肌力有所恢复后，生命体征稳定，协助患者自行翻身坐起及主动进行肢体功能锻炼如：散步、打太极拳、下棋等。出院后责任护士于每周进行家庭访视或电话随访,让患者每日测量血压，保持乐观精神，鼓励患者功能锻炼要持之以恒，每天按时服药，为早日康复创造条件。

3 结论

CT导引微创经皮穿刺钻颅引流术治疗高血压脑出血疗效肯定，且微创、经济，符合县级二甲医院大部分面向基层患者的需求及现代微创治疗的发展趋势，该手术术前、术中及术后的护理非常重要，护理应主要观察患者术中及术后的生命体征，引流管的通畅情况和压力；注意认真记录24h进出量及监测体温；血压的监控，预防再出血；防止脱水或补液过多引起心功能不全而加重病情，病房的消毒、隔离及空气净化不容忽视。微创术治疗具有安全简便，损伤小，费用低，疗效显著的特点，已经成为内科治疗脑出血的常用方法[3-4]。家庭随访可及时了解患者的病情进展及心理变化,有计划地开展健康教育,调整训练计划,为病人早日恢复打下基础。

[1]陆立岚,张玉爱.微创穿刺术治疗重症高血压性脑出血的护理[J]．护理与康复,2006,5（6）：443-445．

[2]朱玉霞,董惠珍,陈爱玲,等.自理学说用于脑出血病人实施整体护理的体会[J].实用护理杂志,2001,17（5）：12-14.

[3]刘欣.微创置管吸引术治疗高血压脑出血[J].急诊医学,2000,9（2）：84．

[4]蔡宏基,吴光辉,林辉,等.高血压脑出血的治疗体会[J].中国现代医生,2009,47（1）：137-138．