胸部创伤60例诊治分析

王文龙

随着现代社会的高速发展，交通、建筑及恶性伤人事件日益增多，胸部创伤成为外科的常见急危重症。胸部创伤多为多发伤、复合伤的一部分，严重胸部创伤多伴有肋骨骨折、心肺大血管损伤，导致气胸、血胸、血气胸或张力性气胸等，患者多有呼吸和循环功能障碍，情况十分凶险。诊治的关键在于早期、快速、熟练的救治。本文总结了我科2005年1月～2010年6月收治的60例胸部创伤患者的抢救及治疗体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例中男53例，女7例，男女之比为7.6：1，年龄11～68岁，平均年龄39.6岁，其中20～50岁45例，约占75％。致伤原因：车祸伤26例（43.3％），高处坠落伤18例（30.0％），刀及尖锐物刺伤12例（20.0％），其他伤4例（6.7％）。胸部闭合性损伤40例，其中肋骨骨折35例，胸骨骨折5例，合并锁骨骨折3例；胸部开放性损伤20例，其中刀及尖锐物刺伤12例。单侧胸部损伤52例，双侧胸部损伤8例。合并颅脑损伤10例，四肢骨折9例，脊柱骨折5例，骨盆骨折2例，泌尿系损伤1例。

1.2 治疗方法 2例胸腔积液和气胸量少且病情稳定的患者未行胸腔闭式引流术及穿刺抽气，其余58例中，采用胸腔穿刺抽气2例，胸腔闭式引流术44例，开胸探查止血术12例。一般肋骨骨折行胸带固定，连枷胸合并肺挫伤严重者给予呼吸机辅助呼吸，必要时气管切开，并予以补液、输血等抗休克治疗。四肢骨折采取石膏、牵引、外支架固定等，颅内血肿采取开颅血肿清除，腹腔脏器破裂或膈疝采取手术修补，肝脾破裂采取切除或部分切除等。同时，根据患者对症状的敏感程度不同，对所有患者均给予少量镇痛剂、镇静剂，起到较好效果。

2 结果

本组60例患者中，治愈57例，死亡3例，死亡率为5.0％，死亡原因主要是失血过多，受伤时间过长致不可逆休克或DIC（2例），颅脑损伤严重脑疝形成（1例）。

3 讨论

严重胸外伤的患者由于伤情重，时间紧迫，应先抢救再诊断，边治疗边诊断，特别注意多发伤的判断，避免只看到专科局部，忽视整体[1]。辅助检查以X线及CT最为简捷有效，CT扫描速度快，分辨率高，对诊断血气胸具有很强的优势。严重胸部创伤中多数为闭合性，尤以多根肋骨骨折合并血气胸为多，确诊后需及时行胸壁固定、胸腔闭式引流或者开胸探查术，若闭式引流术无效需行开胸探查术。开胸探查的指征为[2]：（1）持续大出血：大量血胸伴有休克，或经胸腔闭式引流观察仍有持续不断出血，超过200ml/h，休克持续加重，应及时手术。但应注意有时因出血过快，在胸内形成血凝块，引流量不一定很多，因而应结合全身情况来判定。（2）急性心脏压塞：心脏损伤患者可能发生急性心脏压塞，当心包内容量超过250ml时，心包内压力急剧升高，心脏舒张受限，可导致血压下降，甚至心脏停博，应尽快减压，手术修补心脏裂口。（3）主动脉及主动脉弓上分支破裂：出血量大，应紧急手术。如患者情况稳定，应行主动脉造影，以明确诊断，及时手术。（4）气管及主支气管破裂：大量气胸经闭式引流不能排尽，肺未能复张，呼吸困难改善不显著，X线胸部平片或CT见有垂肺征或纤维支气管镜检查见裂口大于1cm者，应及时手术。（5）严重肺裂伤：在充分闭式引流，包括负压吸引，患者仍有呼吸困难，肺未能膨胀者才行手术治疗。（6）膈肌破裂：如膈肌破裂的诊断已明确，而全身情况允许，应及时手术修补破裂之膈肌。（7）食管破裂：食管破裂较为少见，诊断也较困难，但应尽可能做到早期诊断，早期手术。如有可疑，可行食管碘油或碘水造影明确诊断。（8）穿透性胸部创伤：穿透性胸部创伤胸壁的清创或胸壁缺损的修补，愈早愈好，最好在伤后6～8h内施行，术毕常规放置胸腔闭式引流。（9）手术固定浮动胸壁：过去对浮动胸壁多主张为固定胸壁而行较大的手术，若有胸内合并伤需行开胸手术时，可顺便固定切口附近骨折而有利于胸壁稳定，近来国外多主张早期手术固定。

对于胸部开放性创伤要争取在受伤现场或到达医院后立即封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸，期间要时刻警惕张力性气胸的发生[3]，明确诊断后根据病情决定做进一步治疗。

本组60例患者经过快速、准确、全面的诊断和治疗治愈率为95.0％，充分显示了抢救时间及迅速做出正确诊断和处理对于胸部创伤患者的重要性。

[1]黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗.现代胸外科学[M].北京：人民军区出版社,1997：681.

[2]刘继永,蒋翟光.胸部创伤[M].长春：吉林科学技术出版社,1999：64.

[3]黎介寿,吴孟超.手术学全集：胸外科卷[M].北京：人民军医出版社,1995：135.