浅谈老年高血压

刘玉英

国内外研究表明，在血压降低相同幅度情况下，对老年人降压益处比年轻人及中年人益处大得多，有效降压可使脑卒中下降36％～42％，使主要心血管事件降低26％～32％，收缩压每下降10mmHg，可使60～70岁老年人心血管事件下降1/3[1]。因此，对老年高血压患者积极控制血压是十分必要的。现就老年高血压的特点及药物治疗总结如下。

1 老年人高血压的特点

1.1 单纯收缩期高血压 老年人随年龄增长，大动脉中层弹力纤维减少，胶原含量增多，中层钙质沉着，内膜纤维斑块形成，使动脉管腔变窄，血管硬度增高，弹性下降，使收缩期血液流入时的压力增高；主动脉硬化，动脉系统内的血容量得不到缓冲，且大动脉顺应性减退，均可导致收缩压升高。单纯收缩期高血压可使病死率及心脑血管发病率增加2～4倍。

1.2 脉压增大，晨峰现象与血压昼夜节律消失 老年人由于单纯收缩期高血压而导致脉压增大，近年来研究证实，收缩压升高与脉压增大对高血压预后的影响远大于舒张压升高[2-3]，而晨峰频度高和血压昼夜节律消失等多种危险因子的高度聚集，使老年高血压患者更易发生心脑肾等重要靶器官损害[4]。

1.3 血压波动大，易发生体位性低血压 由于压力感受器敏感性减退，顺应性下降，造成季节、体位变化时血压较大幅度波动[5]。收缩压尤为明显，在变动体位时，可发生头晕甚至跌倒，通常此时收缩压下降可超过20mmHg。在急剧血压波动时易发生猝死[6]。

1.4 易并发心脑血管疾患 老年人易合并糖尿病、高尿酸血症、高脂血症，存在多种心脑血管危险因素，动脉硬化进展快，常见脑出血、脑梗死、心肌梗塞、肾功能不全。所以，选择降压剂较复杂。

1.5 具有低肾素及高容量的特点 随着年龄的增长，血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平下降，同时又具有高容量、高心搏出量的特点。所以利尿剂及钙离子拮抗剂对老年高血压治疗较其他种类降压药物效果好。

2 老年高血压的治疗

2.1 治疗原则 老年高血压降压目标为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低，但降压幅度不宜过大。ESH/ESC2007指南指出：降压治疗对老年人同样受益，但对老年人伴有严重颈动脉狭窄（70％以上）和心绞痛发作的患者更应注意避免由于降压过快所造成的头晕、乏力、视物模糊和反射心跳加速，出现昏厥，甚至引起脑3例（10％）。其中26例依据病理类型予以全身化疗（DP+TXT方案或NP方案）、抽胸水、细针穿刺持续引流、胸腔内注入化疗药物、支持疗法等无效，多因经济原因自动出院，随访因多器官功能衰竭而亡。一例转院治疗，二月后死亡。3例恶性胸膜间皮瘤给予COD方案（环磷酰胺+长春新碱+地塞米松）化疗、抽胸水、胸腔内注入丝裂霉素治疗无效，自动出院。

3 讨论

健康人的胸腔内为负压，胸液中含蛋白质，有胶体渗透压。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高；脏层胸膜则由肺循环供血，静水压低。体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。胸膜炎症可使管壁通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔，使胸液渗透压升高，肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸液中蛋白质积累，导致胸腔积液[1-2]。结核性胸膜炎是渗出性胸膜炎中最常见的一种，根据病史、结核中毒症状、体征、胸部X线片或CT检查、胸水化验、PPD试验诊断不难。治疗多采用四联抗痨+激素+抽胸水治疗。部分患者抽水后胸腔内注入地塞米松、顺铂、利多卡因，对促进胸水吸收、减少粘连、减轻疼痛有良好的效果。本组中一例化脓性胸膜炎发病3个月就诊，无畏寒发热，后期出现胸闷活动后气喘，右胸痛，胸部CT示巨大包裹性胸腔积液。患者体质极度消耗，采用半卧位抽胸水，胸水涂片找到化脓性葡萄球菌，抗炎治疗有效。治疗本病除全身用药外，还要反复抽水，胸腔冲洗，胸腔内注入抗生素，若不能控制感染则采用闭式引流术（该患者体瘦，其胸膜不易愈合，故未采用闭式引流术）。肺炎所致的胸腔积液胸水涂片找到G+球菌，抗炎治疗有效。恶性胸水多为血性，一般胸水中红细胞计数大于100×109/L，LDH大于500U/L，ADA小于20U/L，CEA及CA125较正常值高出10～30倍。结核性胸膜炎起病时胸痛明显，随着胸水的增加，胸痛常减轻或消失，癌性胸膜炎的胸痛随着胸水的增多而加剧。癌性胸腔积液的最后诊断要依据胸水细胞学检查、纤支镜检查及胸膜活检。

[1]周一平.909例胸腔积液病因与诊断分析[J].新医学,2005,36（6）：327-328.

[2]王玉伟,闫辉.不明原因胸腔积液167例病因分析[J].临床医学杂志,2007,14（23）：9-10.