骨盆骨折并发症的诊治

沈 岳

重度骨盆骨折系高能量外力所致，并发症的发生率和死亡率较高。在临床工作中，常将骨盆骨折的合并伤和并发症统称为并发症，包括失血性休克、腹膜后大血肿、膀胱尿道损伤和肠道损伤等常见并发症及小肠嵌钝、腹腔间隔室综合征等少见并发症。

1 失血性休克

不稳定型骨盆骨折中失血性休克发生率可高达30%～58%［1］，合并多发伤时则更高，是伤后早期致死的首要原因。

1．1 休克原因 其主要原因为出血，这与骨盆腔丰富的血液供应有关:(1)接近骨盆壁的主要血管有围绕耻骨上支的髂外动、静脉耻骨下支、坐骨支内缘的阴部动、静脉，髋臼内侧的闭孔动静脉，髂内动、静脉及其主要分支;(2)骨盆壁静脉丛多吻合成网状，壁薄，缺少弹性，撕裂后造成难以停止的渗血;(3)贴近骨盆壁的肌肉及盆腔内脏如直肠、膀胱均有丰富血管，骨折刺破或牵拉可引起撕裂及出血;(4)骨盆主要由松质骨构成，血运丰富，骨折时渗血量大。

1．2 治疗 对失血性休克一般采取液体复苏、升压药物应用、抗休克裤、输血等手段，难以控制的大出血可积极采取介入方法栓塞受损血管。Lin等［2］利用病例对照研究证实了经导管栓塞出血动脉(TAE)是一种快速有效的止血方法。如血管造影明确为大血管破裂者则应尽早手术探查修补或结扎受损血管。另一方面，对骨盆进行早期简单外固定以减少骨盆骨折移位对周围软组织的撕拉作用，Mason等［3］等利用早期暂时外固定加适时的坚强内固定取得了较满意效果。

2 腹膜后大血肿

2．1 临床表现和诊断 腹膜后间隙为疏松组织，骨盆骨折合并出血可沿此间隙扩散形成腹膜后血肿。巨大的腹膜后血肿可蔓延至肾区、膈下或肠系膜等处，血肿较大者在临床上常出现腹痛、腹胀、腹肌紧张、肠鸣音减弱等腹膜刺激症状，这一点需与腹腔内出血鉴别，可行腹腔诊断性穿刺或B超检查，也可行数字减影动脉造影术或选择性血管造影。此时需注意腹外触诊和腹腔灌洗可能出现假阳性。笔者曾处理2例腹膜后血肿压迫双侧输尿管导致急性肾后性肾衰竭，休克纠正后，其尿量明显减少、肾功能无明显恢复，B超和CT检查可发现巨大腹膜后血肿，膀胱内压增高，这些均不同于休克或血容量不足引起的急性肾前性肾衰竭。因此，成功液体复苏后尿量减少、肾功持续恶化，应考虑到可能有腹膜后血肿压迫双侧输尿管，可通过多种检查手段予以排除。

2．2 治疗 因腹膜后出血常不能立即发现和及时进行结扎止血，更重要的是，一旦切开腹膜后血肿，填塞作用消失，已经停止出血的血管会重新开放，反而增加出血，且易导致感染。采取监测生命体征、积极抗休克等非手术治疗措施对绝大多数病例有效，对持续性的血压不稳、血肿扩大者可试行手术探查作髂内动脉结扎或动脉造影栓塞术。近年来有国内外学者采用微创方法作小切口，经腹膜外途径进行腹膜后纱布填塞控制出血，收到较好疗效。笔者利用输尿管支架支撑被腹膜后血肿压迫的输尿管1例，初期外固定不稳定型骨盆骨折，成功逆转了急性肾后性肾衰竭。该方式创伤小、见效快、不影响腹膜后血肿的固有压迫作用。

3 膀胱尿道损伤

3．1 临床表现和诊断 膀胱与骨盆无直接关系，但尿量＞300ml时，膀胱高出耻骨联合，不再为骨盆所保护，在外力作用下，尤其在耻骨骨折时更易引起损伤，多为膀胱撕裂或骨折断端刺破。尿道损伤分为前尿道和后尿道损伤，前者多因骑跨伤所致，后者多因骨盆骨折所致。由于解剖学的相邻关系，后尿道损伤是骨盆骨折最常见的并发症，而女性尿道短而直，损伤的机会少，如有损伤多伴阴道撕裂［4］。尿道损伤诊断的主要依据为损伤后不能排尿、尿道渗血、血性尿液或尿外渗，伤后几小时因尿道周围血肿或局部水肿产生尿潴流，根据尿外渗或放导尿管梗阻可判断损伤部位。

3．2 治疗 对于能自行排尿或能插入导尿管的患者，可以采用留置尿管1周的治疗方法。手术主要采取耻骨上切开尿道会师术、尿道断裂Ⅰ期缝合等方法。一般认为在病情允许的情况下，行Ⅰ期尿道会师术，但有作者主张早期只行膀胱造瘘术，3～6个月后再行尿道吻合修补术［5］。

4 肠道损伤

4．1 直肠损伤 是骨盆骨折的较为少见的并发损伤，发生率为1．25% ～6%［3］。骨盆骨折合并有下腹部疼痛、腹膜炎、血便、肛门流血、肛指诊带血，则基本可早期明确诊断。如怀疑直肠高位损伤可进行结肠镜检查。需要注意的是，休克可掩盖早期腹部体征，必须持续观察腹部体征变化情况，通过多次腹部透视、CT检查排除肠道损伤。

4．2 骨盆骨折伴肠嵌顿 虽然发生率很低，笔者所在科室收治的353例骨盆骨折中仅有2例，占0．6%，但明确诊断较困难。如早期未能发现将造成肠坏死、肠穿孔，肠内容物流入腹腔导致严重腹腔感染，晚期的腹内脏器黏连，持续腹痛、多次发生肠梗阻等严重后果。由于骨盆骨折常伴发的腹膜后血肿和骨盆骨折本身等均可刺激腹膜引起腹胀和大便不畅等症状，掩盖了肠嵌顿的体征，待其发展到肠穿孔，出现典型的腹膜刺激征和完全停止排便、排气时才被引起重视，得到诊治，但为时已晚。对于骨盆骨折后腹胀明显患者均要保持高度的警惕性，及时行CT检查，明确有无肠嵌顿。一经确诊，及时行剖腹探查和嵌顿肠管松解术，挽救嵌顿的肠管。如果嵌顿的肠管已坏死，可行坏死肠管切除、吻合术;穿孔时间较久的肠管一般采取外置后行Ⅱ期处理。

5 神经损伤

盆腔内神经主要为骶神经丛和盆部自主神经，只有闭孔神经来自腰丛。其中，骶丛位于盆腔后壁、梨状肌前面，呈三角形，沿腰大肌内缘下行斜向下外，经骶髂关节前方至坐骨大孔出盆至臀部。而自主神经包含交感和副交感神经纤维，后者支配膀胱、尿道、直肠的平滑肌和阴茎或阴蒂的勃起。重度骨盆骨折合并神经损伤的发生率较高，约为5．7% ～33%［6］，骨盆后方结构损伤、伴有软组织损伤的不稳定骨盆骨折其神经损伤的发生率更高［7］。神经损伤的诊断一般较为容易，但早期的疼痛可影响神经损伤定位。如果神经症状进行性加重，可在进行骨盆手术时进行神经减压。

6 腹腔间室综合征

6．1 临床表现和诊断 骨盆骨折所致的腹膜后血肿使腹腔内压力增高，形成腹腔间室综合征(ACS)，可导致内脏血流及器官功能障碍，是一种少见的并发症。由于腹膜后血肿的快速形成、以及输尿管末端无坚固的组织支持，使输尿管易受压塌陷。临床表现为有腹膜后大血肿形成，休克纠正后反而出现少尿及无尿表现。少尿及无尿一般发生6～24小时之后。B超可见输尿管及肾孟积水扩张，膀胱变扁无尿、膀胱移位。一些患者可出现下腹膨胀。通过膀胱测压方法连续监测膀胱压简单准确，作为测定腹腔内压的客观指标，当腹内压持续超过25cmH2O时，同时伴有少尿、呼吸困难等症状，可判断为ACS，需积极考虑进行腹腔减压。

6．2 治疗 急救措施包括:骨盆外固定，纠正骨折导致的腹膜后间隙的增加，控制腹膜后血肿的进一步增大，解除输尿管阻塞。笔者所遇到的2例腹膜后血肿致急性肾后性肾衰应归于腹腔间隔室综合征一类，有作者主张肾盂造瘘暂时解决排尿问题，而待腹膜后血肿吸收后解除对输尿管的压迫。笔者利用支架支撑被压迫的输尿管取得良好效果。

7 其他少见并发症

其他少见并发症发生率低，包括股动脉损伤、臀上动脉损伤、腹膜后感染、假性动脉瘤、骨盆骨折并发脂肪栓塞综合征、骨盆骨折合并创伤性膈疝等。诊治的关键是保持足够的警惕性，多观察体征变化，重视不能用原发创伤解释的体征。

综上所述，加强骨盆骨折常见并发症救治的锻炼是创伤医师的必修课，对少见并发症需提高警惕，结合CT、腹腔测压、内镜技术等各种辅助检查，做到早期诊断和治疗。

［1］ Davis JW，Moore FA，McIntyre Jr RC，et al．Westerntrauma associationcritical decisions intrauma:management of pelvic fracture with hemodynamic instability［J］．J Trauma Injury，InfectionCritical Care，2008，65(5):1012 －1015．

［2］ LinZQ，Wang WL，Yang GJ，et al．Case-control study ontranscatheter artery embolizationfor massive bleeding due to pelvic fractures［J］．Zhongguo GuShang，2010，23(9):679 － 682．

［3］ MasonWTM，KhanSN，James CL，et al．Complications of temporary and definitive external fixation of pelvic ring injuries［J］．Injury，2005，36(5):599 －604．

［4］ Dyer KY，Nager CW．Pelvic fracture with complete urethrovaginal complex avulsion［J］．Obstet Gynecol，2010，116(S2):533 － 535．

［5］ Morey AF．Delays and difficulties inthe diagnosis of lower urologic injuries inthe context of pelvic fractures［J］．J Urology，2005，174(4):1298．

［6］ Suzuki T，Hak DJ，ZiranBH，et al．Outcome and complications of posterior transiliac plating for vertically unstable sacral fractures［J］．Injury，2009，40(4):405 －409．

［7］ Schmal H，Hauschild O，CulemannU，et al．Identification of risk factors for neurological deficits inpatients with pelvic fractures［J］．Orthopedics，2010，33(8):550 －556．