CT动脉造影及颅内压与静脉窦骑跨性硬膜外小血肿手术时机选择

方 波，徐 磊，邓健平，刘 科

静脉窦骑跨性硬膜外小血肿作为一种特殊类型的继发性颅脑损伤，常因为颅内压增高症状不明显、定位体征不确切而被忽略，容易延误诊断、治疗，从而导致严重后果。我院2009年2月～2010年3月收治2例静脉窦骑跨性硬膜外小血肿患者，现报道如下。

临床资料

病例1，患者男性，32岁。因“头部跌伤1小时”入院。入院时神志清楚，双瞳等大，直径0．3cm，光反射灵敏，四肢活动可。头部CT平扫和颅骨三维CT成像:右枕部颅骨线性骨折，横窦骑跨性硬膜外小血肿(约6ml)。颅脑CT动脉造影(CTA)静脉期:右侧横窦部分受压、狭窄。Codman颅内压(ICP)监护仪脑实质内持续ICP监测:入院时ICP 21mmHg，逐日增高;入院后第6日达45mmHg，头痛加剧，伴频繁呕吐，无意识障碍加深，静滴脱水剂后症状有所好转，但始终不能缓解，遂行开颅硬膜外血肿清除术。术后ICP恢复正常，症状明显改善。

病例2:患者男性，17岁。因“头顶部木棒砸伤2小时”入院。伤后头痛、呕吐。查体:神志清楚，双瞳等大，直径0.3cm，光反射灵敏，四肢活动可。头部CT平扫和颅骨三维成像:顶骨粉碎性骨折伴上矢状窦骑跨性硬膜外小血肿(约15ml)。颅脑CTA静脉期检查:上矢状窦受压、部分狭窄。Codman颅内压监护仪脑实质内持续ICP监测:入院时ICP 18mmHg，逐日增高;入院后第5日为39mmHg，伴意识加深(昏睡)。静滴脱水剂后意识好转，ICP降低。复查头部CT:硬膜外出血无明显增加，但第三脑室、环池狭窄。行开颅硬膜外血肿清除术。术后次日意识恢复清楚，头痛明显缓解。

Codman颅内压脑实质内传感器植入方法:应用我科获得的专利技术——多功能经颅骨颅内穿刺针(专利号:ZL200820100456·6)，行颅内压传感器植入。穿刺方法参照右侧脑室额角穿刺术，深度约皮层下2cm。本方法可在单独的治疗室(或床旁)微创、快速完成，不受患者病情限制，不需行开颅或锥颅植入。

讨 论

静脉窦骑跨性硬膜外血肿由于出血量较小，且不在重要功能区，因此本病临床表现不具有特征性，除进行性ICP增高症状外，多无明显的神经系统定位体征。头部CT扫描是诊断静脉窦骑跨性硬膜外血肿的关键［1］，手术时机的选择关系到患者预后。有作者认为:一般情况好、血肿小、无ICP增高症状患者可保守治疗、密切观察［2］。也有作者认为:单纯骨折损伤上矢状窦，尤其是中、后1/3部位，而无颅内压增高症状者应延期手术治疗，待损伤的上矢状窦血栓机化后再手术整复，以减少大出血的可能性和手术难度［3］。高亮等［4］建议，若患者ICP持续增高＞25mmHg，可采用大骨瓣减压术来降低ICP。Schaller等［5］研究发现:上矢状窦后区梗阻常出现严重的脑水肿及神经系统损害。我们认为:(1)头部CT平扫和颅骨三维成像、CT血管造影(CTA)目前已广泛应用于颅脑损伤和颅内血管检查。颅脑CT和CTA能够充分显示:① 静脉窦与硬膜外血肿的多方位毗邻关系;② 静脉窦受压、狭窄的部位、程度;③ 引流静脉(尤其是上吻合静脉)和硬膜外血肿关系。本组2例静脉窦均有部分受压、狭窄。(2)持续脑实质内ICP监测对动态观察ICP增高有积极的指导作用，对手术时机选择极为重要。因此，对于诊断明确的静脉窦骑跨性硬膜外血肿，若出现颅内压增高症状(如头痛、呕吐、意识障碍等)、持续监测ICP呈进行性增高的患者，需行开颅硬膜外血肿清除术。

［1］李坤正，张晓路，张正平，等．幕上骨瓣开颅清除横窦骑跨性硬膜外血肿26例疗效观察［J］．山东医药，2008，48(47):105 －106．

［2］陈亮文，谢文渊，杨志林，等．骑跨上矢状窦硬膜外血肿的临床特点与治疗体会(附13例报告)［J］．中华神经医学杂志，2007，6(7):739．

［3］尹善浪，陈善成 ，郑阳，等．颅内外伤性跨窦血肿36例临床分析［J］．南方医科大学学报，2006，26(1):130，封三．

［4］高亮，周良辅，黄峰平，等．脑室内颅内压持续监测和阶梯式治疗重型颅脑外伤［J］．中华神经外科杂志，2007，23(7):507 －509．

［5］ Schaller B，Graf R，Sanada Y，et al．Hemodynamic changes after occlusion of the posterior superior sagital sinus:anexperimental PET study incats［J］．Am J Neuroradiol，2003，24(9):1876 － l880．