多发性创伤脾切除术后抗凝治疗致急性大出血1例报告

李汝信，章 鸣，王干生，凌爱军，倪生华，彭俊洋，谭河鹏

临床资料

1 一般资料 患者男性，20岁。因车祸致伤头部、腹部及右下肢，昏迷1小时急诊入院。入院时查体血压100/68mmHg，格拉斯哥昏迷评分(GCS)7分;两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝;右眉弓裂伤2．5cm，右大腿畸形。CT检查示蛛网膜下腔出血，胸部平扫无异常，脾脏下极破裂;X线检查右胫骨中段裂纹骨折，右股骨外上髁骨折，右股骨上段骨折;B超检查示脾破裂。血常规检查:白细胞21．6×109/L，血红蛋白(Hb)160g/L，入院后3小时血压90/50mmHg。

2 治疗 全麻下行脾切除术，术中输血500ml，术后行右胫骨结节骨钉牵引，牵引重7kg，患肢无明显肿胀。术后予抗凝、抗炎治疗。于术后第8天应用肠溶阿司匹林100mg 1次/d，潘生丁25mg 3次/d;第13天加用复方丹参20ml静脉滴注1次/d，低分子右旋糖酐500mg 1次/d;第14天加用华法林2．5mg 1次/d。第16天停用抗生素，手术切口愈合好，右下肢无明显肿胀，病人神志清，进食好。第20天病人突然右大腿肿胀而右小腿不肿胀，9:00急查血常规:红细胞3．4×1012/L，Hb 109g/L，血细胞比容 31．9%，血小板1 130 ×109/L。于当天下午右大腿急剧肿胀、增粗，相当于健侧的2倍，局部皮肤坚硬如石头，而右小腿不肿胀。急查B超示右大腿有巨大血肿，于18:00急查血常规:红细胞1．0×1012/L，Hb 50g/L，血细胞比容9．3%，血小板205×109/L，凝血酶原时间57．8秒，部分凝血活酶时间84．6秒，凝血酶时间18．7秒，纤维蛋白原1．8g/L，D-2聚体强阳性。转入骨科紧急手术，在气管内麻醉下常规消毒铺单，先于右下腹腹股沟韧带上方纵形切口暴露右髂外动脉，安放1根阻断带阻断右髂外动脉(阻断25分钟)，与此同时快速用注射器推注输血及静脉快速滴注平衡盐液，行右大腿前外侧纵行切开，长42cm，切开深筋膜及股中间肌时涌出大量积血及血块，总量约3 000ml，骨断端有少量渗血及二处小出血点，予以电凝止血及骨断端涂抹骨蜡，松开阻断带无明显出血。术中输血1 600ml，冰冻血浆600ml，代血浆500ml，平衡盐液1 500ml，术中维持血压96/50～130/90 mmHg，脉搏120～108次/min;术后再输血1 000ml，白蛋白30g，冰冻血浆 400ml，术后尿量每日维持在1 750～4 050ml。术后第2天开始服用阿司匹林0．5g 2次/d，5天后改为0．1g 1次/d，2周后改为75mg 1次/d。术后回病房继续维持患肢牵引，全身治疗，予以头孢类抗生素同时注射维生素K 4mg 2次/d，纳洛酮0．8mg 1次/d，地塞米松20mg 1次/d，输液纠正全身紊乱情况。二次术后第1天，血常规检验:红细胞3．5 ×1012/L，Hb 109g/L，血细胞比容 31．2%，血小板500×109/L，凝血酶原时间22秒，凝血酶时间174秒，纤维蛋白原2．7g/l，术后第 3 天红细胞 3．4 ×1012/L，Hb 117g/L，血细胞比容31．6%，血小板571×109/L，凝血酶原时间12．8秒，凝血酶时间13．3秒，纤维蛋白原2．6g/l，D-2聚体阴性，于入院56天后出院。

讨 论

患者创伤后20天发生患肢(右大腿)急性大出血血肿分析其原因是由于抗凝治疗致凝血障碍所引起，当天化验检查可以看出从9:00红细胞3．4×1012/L，Hb 109g/L，血细胞比容31．9%至 18:00 下降到红细胞 1．0 ×1012/L，Hb 50g/L，血细胞比容9．3%，出现了明显的急性失血表现，右大腿极度肿胀，皮肤张力硬如石头而右小腿不肿胀;与此同时凝血酶时间延长至18．7秒，凝血酶原时间延长至57．8秒，而纤维蛋白原下降为1．8g/L，出现了严重的凝血病，此时D-2聚体强阳性是由于急性大出血引起。本例因脾切除术后由于脾功能低下致使血小板增多，术后应用抗血小板药物无可非议。一般而言，预防动脉血栓的形成主要是抗血小板治疗，应用肠溶阿司匹林即可;而预防静脉血栓形成主要是抗凝血酶治疗，很少情况下两者药物都应用。在抗凝治疗中药物应用应规范，不能所有药物一起都用，而且每日都要严密监测凝血系统的状态，一旦有出血倾向，除及时停药外还要及时应用解除其作用的药物，如应用华法林、维生素K及时解救，因华法林停药后其作用还可持续3～5天。目前在基层医院已广泛开展抗凝治疗，但应规范其用药方法及监测到位。作者在基层医院会诊病人中就曾遇到过因抗凝治疗不规范，监测不到位而并发脑出血、脑内血肿和腹膜后大出血致死的病例，此例的发生也是由于用药不规范，监测不到位所致。

体会:本例需紧急手术，但病人在严重危急状态下如何保证维持术中病人靶器官供氧，特别是心脏功能的维持成为重点。我们采取右髂外动脉上阻断带保证仅有的循环血量供给3/4躯体循环，与此同时，快速用注射器静脉推注输血和补充平衡盐液及冰冻血浆，同时也保证了手术切开患肢时不再出血，避免血液进一步丢失。在松开阻断带时由于循环血量已基本补充，保证了病人平稳度过手术关。术中术后及时补充血液及冰冻血浆中的凝血因子，及时应用维生素K、华法林及应用皮质激素等各种措施迅速抑制过度炎症反应，纠正靶器官功能障碍，使病人顺利恢复。