游离下鼻甲黏骨膜瓣联合碱性成纤维细胞生长因子修补鼻中隔穿孔的临床研究

韦 祎，尚婷婷，陈继川

鼻中隔穿孔是耳鼻咽喉科常见病之一，主要由外伤、各种理化因素、感染、肿瘤等所致［1-2］。根据穿孔的病因、大小和部位不同，可出现不同症状。因鼻腔解剖特殊，局部创面复杂，手术空间狭小，使鼻中隔穿孔修补比较困难，同时也衍生出很多修补的方法及修补的材料［3-7］。2002年1月～2008年12月在铜梁县中医院和大坪医院的23例鼻中隔穿孔患者，在鼻内镜下采用游离下鼻甲黏骨膜瓣联合碱性成纤维细胞生长因子修补，均取得满意疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组23例，男性22例，女性1例;年龄23～48岁，平均38.25岁。穿孔原因:因鼻出血反复烧灼鼻中隔黏膜导致穿孔2例，外伤性6例，鼻中隔黏膜下矫正术后穿孔15例，均排除特殊感染造成的穿孔。穿孔部位:鼻中隔前部21例，鼻中隔中部2例(图1)。穿孔大小:0.6～1.2cm，平均0.8cm。穿孔形状:圆形18例，椭圆形5例。穿孔时间:4个月～3年。10例伴有鼻中隔偏曲，13例合并变应性鼻炎，17例合并慢性肥厚性鼻炎。主要临床症状有吹哨音、鼻塞、鼻腔干燥、头痛、反复鼻出血等。所有病例术前2周每天用含庆大霉素注射液8万单位+地塞米松注射液5mg溶液及3%氯化钠溶液交替冲洗鼻腔1次，术前常规检查均正常，近2周内无急性上呼吸道感染病史，鼻腔无明显炎症。

图1 术前穿孔位于鼻中隔后份，呈圆形，约0.6cm×0.6cm局部充血肿胀

2 手术方法

2.1 分离鼻中隔穿孔周围黏软骨膜和(或)黏骨膜双侧鼻腔表面麻醉+浸润麻醉满意后，在鼻内镜下采用鼻中隔黏膜下矫正术的方法，在距鼻中隔左侧穿孔前缘8～10mm处作一长约10～16mm弧形或“L”形切口，钝性与锐性相结合分离穿孔周围的黏软骨膜和(或)黏骨膜，防止形成新的穿孔。切除偏曲或残余之四方软骨、筛骨垂直板、犁骨及上颌骨鼻嵴，矫正鼻中隔。使穿孔周边两层黏软骨膜和(或)黏骨膜间形成＞0.5 cm“袋”状移植床。

2.2 取下鼻甲黏骨膜瓣 1%利多卡因2ml行一侧下鼻甲黏骨膜下浸润麻醉。在鼻内镜下纵行切开下鼻甲前端黏膜，钝性分离黏骨膜，根据穿孔大小在下鼻甲外侧壁切取黏骨膜瓣，确保游离的下鼻甲黏骨膜瓣大于穿孔边缘0.5cm，用生理盐水反复冲洗并浸泡备用。同时切除部分下鼻甲骨、翻转下鼻甲内侧壁黏骨膜瓣覆盖下鼻甲外侧壁、碘仿纱条填塞部分下鼻道。

2.3 医用胶固定下鼻甲黏骨膜瓣修补鼻中隔穿孔将下鼻甲黏骨膜瓣骨膜面向右植入呈“袋”状的移植床内，展平后使其完整覆盖鼻中隔右侧穿孔，用棉签吸净渗血渗液，在游离下鼻甲黏骨膜瓣的上、下、前、后边缘，分别用福爱乐医用胶(北京福爱乐科技发展有限公司)固定一点，确定下鼻甲黏骨膜瓣固定良好无移位后，双侧鼻中隔黏软骨膜和(或)黏骨膜贴压下鼻甲黏骨膜瓣。

2.4 缝合切口、填塞鼻腔 可吸收缝合线间断缝合鼻中隔左侧穿孔前缘弧形或“L”形切口，双侧穿孔处各贴附1～2块浸泡有碱性成纤维细胞生长因子(珠海东大生物制药有限公司)的明胶海绵，双侧鼻腔在凡士林纱布袋内松松填入碘仿纱条。

3 术后处理

术后应用抗生素1周预防感染。手术72小时后逐条抽出鼻内纱条。术后6～12周鼻内交替用碱性成纤维细胞生长因子和生理盐水，4～6次/d，以保持鼻内碱性成纤维细胞生长因子浓度及鼻黏膜湿润。有变应性鼻炎病史的患者，鼻腔黏膜肿胀明显，分泌物较多，局部或全身应用抗过敏药物后肿胀反应减轻，分泌物减少，有利于移植黏骨膜瓣存活。

结 果

手术时间1.5～2.5小时，平均2.25小时。23例术后72小时渐次抽出鼻腔填塞的纱条后未见移植黏骨膜瓣移位，穿孔部位封闭良好。术后4～5天，移植的下鼻甲黏骨膜瓣呈暗红色;术后6～7天，移植的下鼻甲黏骨膜瓣呈淡红色;术后8～10天移植的下鼻甲黏骨膜瓣红润，穿孔缘黏膜血管增生，黏膜上皮向心性生长;术后4～10周鼻腔黏膜上皮完全覆盖穿孔;8例鼻中隔穿孔I期愈合，15例每天更换含碱性成纤维细胞生长因子明胶海绵，并用生理盐水滴鼻以保持鼻黏膜湿润，均Ⅱ期愈合，鼻中隔基本平直(图2)，双侧鼻腔通气良好。随访6～12个月，鼻中隔未见再穿孔。

图2 鼻中隔穿孔修补术后第4周创面愈合良好，鼻中隔平直

讨 论

鼻中隔穿孔的原因很多，但大多由不恰当的鼻部治疗及鼻中隔手术所致，本组23例中有17例是医源性并发症，会给患者带来吹哨音、鼻塞、干燥感及鼻出血等不适。手术修补为治疗的根本方法［8，9］。临床上修补的手术方法［1－4］很多，如减张移位缝合法、游离组织瓣修补法、带蒂组织瓣修补法、复合瓣修补法等;可作为修补的材料［1］亦较多，有人工合成材料，自体或异体生物材料。本组病例均采用自体组织，相容性好，成活率高。切取下鼻甲黏膜骨瓣后供1/3区生长良好，鼻腔通畅，鼻腔生理功能良好。

传统的鼻中隔穿孔修补手术由于光源亮度不够，视野不清，手术缝合操作困难，瓣膜不易固定;从自体其他部位取材，会增加受伤机会;移植物因血液循环差，移植物干燥坏死而致修补失败。本组全部病例穿孔部位封闭良好，均成活，但仅有8例鼻中隔穿孔I期愈合，15例Ⅱ期愈合。这是由于鼻腔环境属污染手术，易发生感染，加之移植物因血液循环差，影响愈合;同时也反映出碱性成纤维细胞生长因子在术后创面愈合过程中的重要作用。

通过本组病例治疗结果表明，我们在鼻内镜下用自体游离下鼻甲黏骨膜瓣联合碱性成纤维细胞生长因子修补鼻中隔穿孔有如下优点:(1)视野清晰;(2)减少对患者的损伤;(3)取材方便、自体组织无排斥反应、成活率高;(4)医用胶固定下鼻甲黏骨膜瓣的方法不需缝合，操作简单易行;(5)碱性成纤维细胞生长因子对术后局部创面修复有积极作用。由于治疗的病例数有限、随访的时间比较短，远期疗效尚待进一步观察。

［1］张华，张庆泉.鼻中隔穿孔的手术治疗［J］.山东大学基础医学院学报，2005，19(1):60－62.

［2］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:204－206.

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