16例侧脑室内脑膜瘤临床分析

苏保军 林博 代向斌 柴善义

16例侧脑室内脑膜瘤临床分析

苏保军 林博 代向斌 柴善义

目的 分析侧脑室内脑膜瘤临床特点及显微外科手术全切除肿瘤的处理方法和注事意项。方法 对16例脑室内脑膜瘤临床表现、诊断、治疗进行回顾分析。结果 本组病例肿瘤全部切除,无手术死亡。结论 临床表现结合CT、MRI影像可做初步诊断,选择合理的手术入路,应用显微外科手术全切除室内脑膜瘤效果满意。

侧脑室内脑膜瘤;临床表现;手术

侧脑室内脑膜瘤好发于35～70岁人群,其中女性发病率是男性的2倍[1],无特异性临床表现。回顾2000～2009年我院16例侧脑室内脑膜瘤临床特点及显微外科手术全切除肿瘤的处理方法和注意事项。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例,男5例,女11例,年龄19～56岁,平均35.6岁:所有患者均经手术病理证实。临床表现均有不同程度的头痛、头晕,其中4例头痛为发作性,与体位改变有关,发作时合并恶心、呕吐:肢体活动障碍2例,癫痫1例,精神症状1例。体征：锥体束征2例,视乳头水肿8例,同向偏盲1例,病程为2个月至10年。

1.2 影像学资料 7例位于左侧侧脑室三角区,6例位于右侧侧脑室三角区,3例位于左侧侧脑室三角区及体部。头部CT检查,可见侧脑室三角区高密度影,MRI表现5例呈分叶状,11例呈类圆形,边界清楚,可见点状钙化,周边脑组织有低密度水肿带,增强扫描后肿瘤呈不均匀强化,病灶呈明显占位效应,常合并不同程度幕上脑积水。5例行脑血管造影,3例可见脉络膜前动脉增粗增大并屈曲上抬。1例可见脉络膜后动脉侧移,1例可见大脑内静脉拉直侧移。

1.3 手术方法 均全麻插管显微手术治疗(顶枕三角区入路9例、颞中回入路7例)。

2 结果

2.1 病理结果 纤维型11例,上皮细胞型4例,血管型1例。

2.2 治疗结果 全切16例,无手术死亡。术后主要并发症:同向性偏盲2例,脑室炎1例,脑室出血l例,癫痫1例。

2.3 随访 10例患者获得随访,随访期6个月至4年,平均2年。其中2人自然死亡。随访结果：完全正常11例,癫痫1例,同向性偏盲2例。

3 讨论

目前普遍认为,脑膜瘤起源于蛛网膜的帽状细胞,这种细胞在蛛网膜粒最多,故绝大多数脑膜瘤位于硬脑膜。但侧脑室内脉络丛组织也有蛛网膜细胞,故少数脑膜瘤可依附在侧脑室脉络丛及脉络组织细胞,而三角区的脉络丛组织比较丰富,所以侧脑室脑膜瘤多好发于三角区[2],脑膜瘤起源于蛛网膜细胞,这种细胞在蛛网膜粒最多,侧脑室内脉络丛组织也有蛛网膜细胞,而三角区的脉络丛组织比较丰富,所以侧脑室脑膜瘤多好发于三角区[3]。

因侧脑室内肿瘤是在脑室内生长,早期神经系统损害不明显。就诊时肿瘤多已较大,病人已出现颅内压增高的表现。故临床表现常见头痛、视盘水肿。这些病人仅有阵发性头痛史,而缺乏定位体征,未被重视。突然发作头痛是由于变换体位时肿瘤压迫室间孔,引起急性颅内压增高。侧脑室脑膜瘤对大脑皮质损害轻微。晚期也会因为压迫邻近脑组织而出现轻微面瘫与肢体乏力等定位症状或体征。

虽然脑室内脑膜瘤部位深,但大部分可经外科手术成功切除,但是也存在一定的并发症和死亡率。因此术前必须充分考虑患者已有的神经功能障碍和手术目的,同时根据肿瘤的部位、大小、生长方式以及肿瘤的血供和脑室大小,选择最佳的手术入路。术前对肿瘤的血供以及肿瘤分块切除的可能性应有充分评估。手术入路的选择原则是：操作空间足够大,必要时可以在非功能区环形切除部分皮质,保证操作空间,减少牵拉皮层,尽可能暴露肿瘤的供血动脉。手术入路较多如枕叶入路、顶叶入路、纵裂入路、颞枕入路和颞中回入路,一般取以下三种入路[4-5]:①顶枕三角区入路适合于侧脑室大多数肿瘤的切除,优势半球为避免语言功能障碍可选用顶枕或顶间沟入路,在顶叶距中央沟后4cm～5cm,至顶枕沟的纵向皮层造瘘,操作在感觉区后方,角回、缘上回上方,适用于位于侧脑室三角区及体后部、向枕角扩展;②额中回入路适合于累及前角和三脑室肿瘤,且易于显露脉络膜前动脉;③颞中回入路适合三角区和颞角的肿瘤,在颞中回中后1/3作横型皮层造瘘,平行视放射可减少术后偏盲发生,而且便于处理肿瘤供血,且术后视野缺损最少。术中操作要点:皮层切口定位要求准确,行脑室穿刺,切开皮层前,以圆钝穿刺针穿刺,确保以最短距离进入侧室,以免偏离方向,造成不必要的损伤,并放出部分脑脊液,切开皮层,棉片保护,脑压板牵拉,避免过度牵拉,暴露肿瘤,必要时可以切除部分脑皮质,暴露肿瘤的同时要保护好脑室系统的静脉,以及脑室旁静脉系统,防止深部静脉血栓形成导致术后的神经功能缺失,乃至昏迷。寻找肿瘤的供血动脉时,可轻轻牵开肿瘤,避免牵拉过度造成大出血。只有先处理供血动脉,才能再处理肿瘤。结扎肿瘤供血动脉后,大的肿瘤即可囊内分快切除以减少体积,避免过度牵拉脑组织。小的肿瘤即沿肿瘤边界分离直至肿瘤完全与脑室壁游离,再小心娩出。肿瘤切除后,注意仔细止血,取出脑室内压迫止血的明胶海绵,反复冲洗脑室,增生之脉络丛予电凝切除,减少脑脊液分泌。

侧脑室脑膜瘤手术操作上有一定的难度,但是显微技术的提高和器械的改进手术治疗脑室肿瘤取得良好效果[6]。实践证明,选择合理的手术入路,术中操作精细,完全能够将肿瘤彻底切除,患者的术后恢复也比较好,本组患者无一例因手术导致死亡。

[1]高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙.磁共振成像诊断学[M].北京:人民军医出版社,2002:142-149.

[2]Cancer H,Acikgoz B,Ozgen T,et al.Meningiomas of thelaterl ventricle:report on six cases[J].Neurosurg Rev,1992,15(4):303-306.

[3]Cancer H,Acikgoz B,Ozgen T,et al.Meningiomas of thelaterl ventricle:report on six cases[J].Neurosurg Rev,1992,15(4):303-306.

[4]Gokalp HZ,Yuceer N,Arasil E.A retrospective review of 112 cases operated upon1970-1997[J].Tumours of the lateral ventricle,1998,21(2-3):126-137.

[5]Anderson RC,Ghatan S,Feldstein NA.Surgical approaches to tumors of the lateral ventricle[J].Neurosurg Clin, 2003,14(4):509-525.

[6]祝斐.侧脑室肿瘤手术入路的选择[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(2):116-118.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.073

252500 山东省冠县人民医院 (苏保军 林博 代向斌 柴善义)