蛇头髁钢板治疗老年复杂股骨转子间骨折

樊李瀛 张廷 程斌 兰宾尚

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，它给老年朋友们的身心健康带来了极大的痛苦，如何有效解除他们的痛苦，并进一步提高他们的生活质量，是我们一直所关注的。本文就我院在2001年～2010年使用蛇头髁钢板治疗所收治的68例股骨转子间骨折患者，经临床观察和随访，而进行报道。

1 临床资料

1.1 一般资料 男45例，女23例；年龄61～80岁，平均72.5岁；受伤原因：平地行走时跌伤21例，从床上或坐椅跌落18例，上下楼梯跌伤10例，上下车跌倒5例，车祸11例，其它3例。骨折前本组有44例合并内科疾病：原发性高血压、冠心病20例，慢性支气管炎12例，Ⅱ型糖尿病7例，脑梗5例。

1.2 骨折类型 根据Boyd和Griffin[1]，骨折可分为：Ⅰ型：由大转子至小转子沿着转子间线所发生的骨折，25例；Ⅱ型：粉碎性骨折，主要骨折位于转子间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，19例；Ⅲ型：至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或小转子以远部位，15例；Ⅳ型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，9例。

2 治疗方法

术前均行3～5d的股骨髁上骨牵引，并积极治疗内科疾病。所有病例在连续硬膜外麻醉下取仰卧位，患臀垫高约15°，取股外侧入路，外展牵引患肢，复位满意后维持。将蛇头髁钢板紧贴股骨大粗隆及股骨干外侧，用2枚克氏针临时固定蛇型髁钢板头部于大粗隆上，同时用持骨器将钢板夹持在股骨上，防止钢板移位。钢板近端用3枚松质骨拉力螺钉成“品”字依次固定股骨头颈部，余孔拧入皮质骨螺钉。固定牢靠后，拔出克氏针，各方向活动患肢，检查稳定程度；C型臂X线机透视无误后，冲洗并关闭切口，行负压引流。术后穿“丁”字鞋置外展、中立位,第2天开始行患肢肌肉等长收缩练习，1周后开始屈髋屈膝并逐步增加锻炼幅度，2周后床上自行翻身，6～8周后离床扶拐行走，3个月后完全负重行走。

3 结果

68例患者术后均获得随访，随访时间6月～2年，平均随访11个月。术后并发下肢深静脉血栓3例，均治愈。无伤口感染、褥疮等并发症发生。68例患者骨折均愈合，其中5例出现轻度髋内翻。根据董纪元等[2]提出的疗效标准，优：55例，良：8例，可：5例，差：0例。优良率：81％。

4 讨论

转子间骨折分型比较常用的是Evans分型和AO分型；但我们认为Boyd和Griffin的分型更为实用。Evans是根据骨折的稳定和不稳定来进行分型，涉及的范围为转子间线至小转子平面，该分型并没（AO分型也没有）提到小转子下骨折的情况。我们发现属于Evans分型当中的不能复位的移位骨折和粉碎性骨折（AO分型中的A2.3,A3型）往往合并有转子下骨折，特别是老年人、Singh指数较低时，如：转子下螺旋型、冠状面骨折等。有报道转子下骨折占转子周骨折的27％[3]。在这种情况下，处理转子间骨折时不得不考虑转子下骨折，事实上大部分骨科大夫在面对这种情况时总是潜意识的把两种类型骨折分开处理，这是由骨折分型所造成的，当然是不妥当的。而采取Boyd和Griffin分型恰恰弥补了这方面的缺陷，更具实用价值。

临床应用较多的是动力髋螺钉（DHS）、Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）。DHS属于钉板结构，后两种属于髓内固定装置。大多数学者认为DHS有良好的静力和动力加压作用对治疗稳定性转子间骨折尤其适合。缺点：对于有骨质疏松的不稳定性骨折，螺钉钉骨节面松动、移位，固定失效，骨折不愈合或畸形愈合、螺钉穿出股骨头等并发症发生率高；对逆转子间骨折加压作用可导致骨折段的分离，效果更差，失败率高达24％～56％[4]。有关Gamma钉的缺陷：操作技术要求高，髓腔损伤大，手术时间长，出血量多等；其并发症可达8％～15％[5]，主要为股骨干骨折，髋内翻畸形[6]等。

我们发现，使用蛇头髁钢板治疗股骨转子间骨折，可以很好解决这些问题。蛇头髁钢板属于钉板结构，设计时就充分考虑到了钢板近端与大转子及其股骨干的解剖特性，而用“蛇头”形象而又准确的说明了这种钢板的特点。钢板近端所用的三枚拉力螺钉呈“品”字植入股骨颈形成三维柱状而产生明显的抗旋转作用；且钉板连接灵活，在矢状面及冠状面都有一定的可调度，对Boyd和GriffinⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折尤其适用，很容易一次成功，避免了DHS和Gamma钉因一次不成功而引发的一系列并发症；骨质暴露少，手术时间短,尤适用于尽早结束手术的全身情况较差、高龄病例；同时，与DHS比较，手术时无需用C型臂透视；选用操作灵活的蛇头髁钢板无疑使小转子的复位固定更加容易，使之达到复位固定，以减少髋内翻的发生率；特需说明的是此手术方法所用材料价格低廉,不需特殊器材设备，在医疗费用不断上涨的今天，值得推广。

[1]S.TERRY CANALE.坎贝尔骨科手术学[M].9版.济南：山东科学技术出版社,2006：2134.

[2]董纪元,李国宏,胡永成.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志,2000,20（8）：476-479.

[3]邱贵兴，戴 戎.骨科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2005：319.

[4]Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83-A（5）：643-650.

[5]Domingo LJ,Cecilia D,Herrera A,et al.Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail[J].Int Orthop,2001,25（5）：298-301.

[6]Gahr RH,Pawelka A.Employing a modified gamma nail for the treatment of proximal femoral fractures[J].Unfallchirurg,2003,106（7）：550-555.