应用锁骨钩状钢板内固定治疗肩锁关节全脱位

聂杰辉

我院自2006年11月至今应用锁骨钩状钢板内固定并韧带修复术治疗肩锁关节全脱位患者29例，肩锁关节功能恢复良好，拆除内固定后肩锁关节均没有发生再脱位，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人29例，男19例，女10例；年龄19～63岁，平均37.3岁。21例为交通事故所伤，5例为高处堕落伤，2例为重物压伤，2例为打架时钝器击伤或刀砍伤。开放性骨折2例，闭合性骨折27例，合并锁骨远端骨折4例，合并肩胛骨骨折2例，合并肩关节脱位2例，全部为新鲜骨折。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或静脉全麻，仰卧位，自肩峰至锁骨切开皮肤及皮下组织，显露肩锁关节和锁骨远端，在肩峰部切断三角肌附着，骨膜下剥离，显露肩锁关节，清理肩锁关节腔内破碎软骨，选择合适的锁骨钩钢板，将钢板的小钩经肩峰下加间隙内插入，钩住肩峰外侧缘下方，压迫锁骨远端将肩锁关节复位，确认关节腔内无异物，调整钢板令锁骨上缘于钢板贴合，用螺钉固定钢板。再用缝线缝合肩锁韧带及喙锁韧带。尽量缝合关节囊，将三角肌缝合于肩峰及锁骨远端骨膜上，放置负压引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后三角巾悬吊制动3周，并早期在三角巾悬吊下性能肩关节钟摆活动。

2 结果

本组29例手术患者术后随访2a，肩锁关节恢复正常，无疼痛，关节活动良好，取出内固定后均无发生肩锁关节脱位或半脱位。

3 讨论

肩锁关节是由扁平的肩峰内缘与锁骨的远端构成，在肩胛带的功能中起重要作用。在功能上属于微动关节，其主要功能为提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转，旋转运动在上肢外展时甚为主要。肩锁关节的稳定性主要依靠韧带保持，喙锁韧带的功能为维持肩胛骨与锁骨间的恒定关系，从而保持肩锁关节在上下方向上的稳定性。创伤性肩锁关节脱位在临床上十分常见，常由于外伤时肩峰外侧受到直接冲撞引起。肩锁关节挫伤及半脱位均大多可通过保守治疗得到康复。肩锁关节全脱位因关节结构及周围软组织严重损伤，关节稳定装置遭破坏，手法复位后难以固定，行手术切开复位内固定术是治疗肩锁关节全脱位的主要适应症。通过手术重建肩锁关节的正常或接近正常解剖并维持脱位关节的复位。肩锁关节脱位和锁骨外端骨折具有很多种固定的方法，克氏针或螺丝钉内固定，虽方法简便，但术后有出现钢针或螺丝钉松动和断裂，甚至滑出，克氏针尾部刺破皮肤等并发症[1]。锁骨钩钢板具有以下其他内固定方法所不具备的优势[2]：锁骨钩钢板是解剖型设计,并有左右之分,通过锁骨远端钉板固定,在设计上与锁骨的解剖结构一致,完全符合锁骨的S形外观；提供对锁骨远端持续而稳定的压力,保证复位质量。锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用,在锁骨远端产生持续而稳定的压力。这样为肩锁、喙锁韧带及周围的软组织愈合提供一个稳定无张力的环境,大大提高韧带及软组织愈合的质量，保证断裂的韧带、关节囊或锁骨远端骨折愈合。锁骨钩钢板的体部与锁骨外侧形态相符能与锁骨远端上缘良好贴附，体部设计的钉孔，可拧入螺钉固定。其外端的小钩插入肩峰后下方，利用杠杆原理将锁骨维持在复位位置，并在锁骨远端产生持续而稳定的压力，而且在肩关节外展及上举时答应被固定的肩锁关节有一定的微动，术后即可进行肩关节功能锻炼，避免由于长时间固定造成关节的废用。并且，利用锁骨钩钢板行内固定术不损伤肩锁关节面，能够减少传统方法应用克氏针张力带钢丝固定术因肩锁关节软骨面损伤可能导致的远期关节退变或骨性关节炎。锁骨钩钢板的体部经螺钉内固定后十分牢固，为肩锁韧带、喙锁韧带、三角肌等软组织的修复提供了良好条件，从而在内固定物取出后不容易发生肩锁关节再脱位。对于新鲜肩锁关节脱位，术中是否修复断裂的喙锁韧带目前治疗上存在争议。周军杰等[3]认为肩锁关节完全性脱位时喙锁韧带完全断裂，肩锁韧带也同时撕裂，而手术中内固定的作用只是暂时替代喙肩和喙锁韧带以维持其垂直方向的稳定，持久的稳定仍需要修复喙肩和喙锁韧带来提供，尤其是喙锁韧带。肖德茂等[4]认为对新鲜肩锁关节脱位的治疗，术中不必强求修复或重建喙锁韧带，在肩锁关节得到解剖复位及牢固固定的基础上仔细修复肩锁韧带即可获得优良的效果。根据对本组患者的随访,笔者认为术中应尽量修复喙锁韧带。通过对本组资料的分析，应用锁骨钩状钢板内固定是一种治疗肩锁全关节脱位的好方法,它具有手术简单、固定确实、可早期功能锻炼、并发症少等优点，值得推广。

[1]周维江.克氏针张力带固定的疗效与并发症[J].骨与关节损伤杂志,1988,4：24.

[2]付慕勇,卜延民,张铁良.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折[J].骨与关节损伤杂志,2005,20（7）：474-475.

[3]周军杰,曹成福,纪斌,等.AO肩锁钩钢板治疗肩锁关节完全脱位临床疗效评价[J].中华创伤骨科杂志,2004,6（7）：837-838.

[4]肖德茂,雷树彬,黄炯,等.喙锁间螺钉与钢丝固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21（2）：114-115.