经尿道前列腺电切术后出血27例分析与体会

王家勇

良性前列腺增生症（benign hypertrophy of prostate，BPH）是中老年男性的一种常见病症。经尿道前列腺电切术（transurethral electroresection of prostate，TURP）是目前治疗BPH的金标准[1]。术后出血是TURP最常见的并发症之一，出血较多时往往病情危急，影响预后。及时查找出血原因，并进行妥善处理，对于患者的顺利康复具有重要意义。我院2005年6月～2010年4月共行TURP治疗139例BPH患者中，术后发生出血27例，经过及时有效处理，均止血成功，预后良好。回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例，年龄63～89岁。病程6～20a。均有典型的前列腺增生症状，并经直肠指诊及B超明确诊断。疑为前列腺癌者行前列腺穿刺活检予以排除。其中并发急慢性尿潴留22例，膀胱结石者2例（均为单发小结石），肾功能不全者6例，合并糖尿病7例，原发性高血13例，有脑血管意外史5例，慢性支气管炎13例。术中患者均采用硬膜外麻醉，截石位。用F27 STORZS电切镜及电切镜监视系统，灌洗液用5％葡萄糖溶液，灌洗液平面距手术台平面50～60cm。手术结束以Ellik冲洗器负压吸出前列腺碎片称重并送病理检查。尿道置入F22三腔单气囊导尿管，气囊内注入生理盐水30～40ml，用“蝶形”胶布牵拉固定于右大腿内侧。生理盐水持续冲洗中返回病区。手术时间平均53min。术后病理报告均为良性前列腺增生。术后早期（手术72h以内）出血23例，出血量约300～1200ml,其中发生于24h内18例；24～72h5例。迟发性出血（手术72h以后）4例，其中术后1周左右1例，3～4周3例。早期出血表现为突然尿管内血色加深或引流全血及血凝块,尿管被血凝块阻塞等；迟发性出现表现为术后排便排尿后尿道出血等。

1.2 处理方法 根据病情分析采用保守治疗及电切镜下止血。

1.2.1 保守治疗处理 用50ml注射器加压加速抽吸冲血块，增大气囊注水量和（或）调整牵拉尿管的方向和力量及补液、输血等一般支持对症处理。

1.2.2 电切镜下止血 对以上处理无效或已发生膀胱填塞者应立即入手术室，在电切镜下用Ellik冲洗清除膀胱内血凝块后电凝止血。

2 结果

27例TURP术后出血患者经积极处理全部止血。22例早期出血患者经止血药物应用、膀胱冲洗、及制动、镇定、解痉、输血等保守治疗处理后治愈；1例早期出血患者保守治疗处理无效，发生膀胱填塞，入手术室电切镜下止血后出血停止。4例迟发性出血患者，均予以膀胱镜下清除血凝块，并留置导尿1周而愈。27例患者均获随访（3个月），无再次出血。

3 讨论

TURP是目前泌尿外科最为普及的微创手术方法,然而术后出血仍是电切手术的常见问题，其多发生于术后早期（24h内），发生出血与多种因素有关，必须采取相应的有效措施及时止血。

3.1 TURP术后出血的控制与预防 以手术为界限，我认为应从术前、术中、术后3个环节控制和预防。

3.1.1 术前环节的控制与预防 重视围手术期的处理可以提高手术的安全性，减少出血的发生。TURP面对的病人多为高龄，常伴有许多内科疾病,例如高血压、糖尿病、肝炎、慢性咳嗽、便秘等。这些内科疾病往往容易导致术后的出血。故术前的全面检查及充分准备是使患者减少术后出血的必要条件。努力使其合并的疾患控制在安全情况下再手术。如部分患有心脑血管疾病的患者往往服用一些抗凝剂如华法林、阿司匹林等，术前至少应停用此类药物2周；对于有泌尿系感染的患者，尤其是尿潴留长期留置尿管的患者，术前应加强抗感染的治疗；对于较大的前列腺因其包膜弹性及血管顺应性差,术后出血的概率增加[2]，所以有条件可以术前口服非那雄胺，抑制前列腺内血管生成，可有效减少TURP 术后前列腺出血[3]。

3.1.2 术中环节的控制与预防 术中出血及术后早期出血与操作经验及技术直接相关，本组23例术后早期出血患者大部分发生于本院开展TURP早期，且绝大多数因技术、经验的不足使止血不彻底所致。故TURP重要环节在于可靠的止血。我认为切割时每切除一部位彻底止血后再切除另一部位，保证术野的清晰且保持创面平整并按层次切割是可靠止血的保证。另外控制缩短手术时间在1h以内，对于高危前列腺增生患者行前列腺部分切除术[4]并且手术时间控制在30min内也是减少术中术后出血及其他并发症的必要条件。手术即将结束时对创面的再次巡视，尤其注意膀胱颈部和前列腺窝的止血；寻找并清理干净残留前列腺组织碎片也十分重要，本组有2例早期出血患者即为残留前列腺碎片阻塞尿管引起冲洗不畅所致。随着经验及电切技术的逐步提高，预见性的控制和止血的可靠性也将越好越高。

3.1.3 术后环节的控制与预防 术后正确的护理及发现问题的早晚和恰当的处理对术后出血的控制也很重要。术后要保证冲洗通畅，使膀胱处于空虚状态，冲洗液温度、速度要适中，勤观察，如发现血块及残留前列腺碎片阻塞尿管应及时冲洗通畅，如有尿管破裂脱出应更换尿管，对于出现膀胱痉挛的应肛塞吲哚美辛栓或肌注654-2（10mg），术后排便时应予以润滑，控制好合并内科疾病如高血压、咳嗽等。迟发性出血主要是因前列腺窝继发感染或伴如便秘及过量体力活动等引起的腹压增高。本组4例迟发性出血均为出院后未按医嘱过度活动所致。故出院3～4周内应少做体力活动，使用缓泻剂，多饮水等预防迟发性出血的发生。

3.2 TURP术后出血的处理方式 如果判断为术后早期出血，应尽早尽快加快膀胱冲洗速度，保持尿管通畅。调整牵拉尿管的方向、牵引力和（或）增大气囊注水量使气囊压迫膀胱颈部止血，目的是不但压迫止血而且使前列腺窝与膀胱隔开，阻止窝内出血返流至膀胱；同时用50ml注射器反复抽吸冲出血块。对躁动不安及反复发作的膀胱痉挛患者给予镇静、解痉、止痛药物等对症治疗，多数出血可停止。若注射器冲洗，只能进水，不能出水，或改变尿管方向仅能流出少量血性液体，或冲洗通畅，引流液也较清（膀胱内小循环形成），但患者膀胱区明显胀满，此时应考虑膀胱内大量血块（膀胱填塞）可能。应立即入手术室，自尿道外口置入电切镜鞘，用Ellik冲洗器负压吸引清除膀胱内血凝块，然后进镜寻找出血点，予以电凝止血，重新留置三腔导尿管引流冲洗。膀胱填塞并非开放手术指证，翟兴龙[5]认为：没有内镜不能控制的出血，本组1例膀胱填塞在电切镜下止血成功，我认为若发生较严重的术后出血和（或）膀胱填塞时，在稳定全身情况的同时，应首选电切镜下电凝止血，其次才为开放手术止血。对于迟发性出血，本组4例均为过度活动所致，出血量不大，予以膀胱镜下清除血凝块，并留置导尿一周而愈。若发现持续出血或出血量较大时则应入手术室，在电切镜下清除前列腺窝创面血块后，在前列腺窝创面进行“地毯”式的止血[6]。

[1]马腾骧.现代泌尿外科学[M].天津：天津科学技术出版社,2000：982-988.

[2]叶敏,陈建华,孔良,等.经尿道前列腺电切术后的并发症及防治[J].中华泌尿外科杂志,1997,16（7）：362-364.

[3]刘孝东,杨宇如,卢一平,等.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究[J].中华泌尿外科杂志,2003,24（10）：694-696.

[4]孙颖洁，许传亮，钱松，等.前列腺部分切除术在高危前列腺增生症中的应用[J].中华泌尿外科杂志,1997,18（5）：616-618.

[5]翟兴龙.经尿道手术[M].天津：天津科技翻译出版公司,1999：225.

[6]张玉海，邵强.前列腺外科[M].北京：人民卫生出版社,2001：201-283.