胎盘早剥32例临床分析

吴琳娜 曹晓彬

胎盘早剥是产科严重并发症之一，具有起病急、发病快、病情重特点，若诊断处理不及时严重威胁母婴生命。本组收集2007.1～2010.1住院分娩的胎盘早剥32例，将其发病诱因、分娩方式、母婴结局进行回顾性分析，旨在尽早识别胎盘早剥并及时治疗，改善母婴预后。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月～2010年1月共收住产妇5831人，发生胎盘早剥32例，发生率占同期住院患者0.55%，孕妇年龄20～38岁，平均（27±0.2）岁，发病时孕龄29～41周，其中孕龄＜37周12例，＞37周20例，初产妇18例（56.4%），经产妇14例（43.7%），双胎妊娠1例。

1.2 诊断标准

1.2.1 参考乐杰主编的《妇产科学》7版[1]根据产后胎盘剥离大小判断，分为I-III度，轻型（包括I-II度），I度胎盘剥离面积小，患者无腹痛及腹痛轻微，II度胎盘剥离面积1/3左右，本组轻型21例占65.6%，重型（含III度）胎盘剥离面积》1/2，或伴子宫胎盘卒中、休克、弥漫性血管内凝血等并发症，本组重型11例占34.3%。

1.2.2 入院时根据临床表现和/或辅助检查即能做出诊断者为产前诊断，共18例，占56.2%。其中轻型产前诊断率47.6%（10/21），重型产前诊断率72.7%（8/11）。

2 结果

2.1 发病诱因 妊娠期高血压病8例，产程进展过快7例，胎膜早破5例，外伤及房事4例，脐带因素3例，不明原因5例。

2.2 临床表现 病例常合并多种症状及体征，有腹痛合并阴道出血20例，仅有阴道出血而无腹痛6例，血性羊水10例，胎儿窘迫13例，胎心消失4例，无任何临床症状者6例，具有典型板状腹者7例。

2.3 分娩方式及母婴结局 32例治疗后均痊愈出院，无孕产妇死亡病例，其中阴道分娩10例（32.2%，其中产钳助产3例），剖宫产22例（68.8%），产后出血8例，出血量600～2600ml，平均800ml，发生DIC2例，1例子宫切除。新生儿轻度窒息8例，重度窒息5例，胎死宫内4例，新生儿死亡2例，孕29、30周2例早产儿均死亡。

3 讨论

3.1 胎盘早剥的病因 胎盘早剥的病因尚不十分明确，可能与血管病变及机械因素有关[2]，本组胎盘早剥发生率0.55%，与国内报道的0.46%～2.1%相接近[1]，其主要发病机制是胎盘部位蜕膜螺旋小动脉痉挛引起远端毛细血管缺血坏死，破裂出血，形成血肿并逐渐扩大使胎盘与子宫壁分离，严重者可发生子宫胎盘卒中，DIC等并发症[3-4]。胎盘早剥多与妊高症、胎膜早破、产程过快，慢性高血压、脐带因素、羊水过多、及母亲吸烟、吸毒等有关。本组胎盘早剥并妊高征者8例，占25%，为发病首位。本组产程过快者7例，占21.8%，产程进展快，可能是宫缩过强过频，导致胎盘早期剥离。

3.2 胎盘早剥的早期诊断 因胎盘早剥临床症状不典型，容易发生误诊和漏诊，因而产前确诊率低，本组确诊56.3%，重型产前诊断率72.7%（8/11）。轻型产前诊断率47.6%（10/21）。临床工作中要注意早剥的一些征象，对于下列情况应引起重视：

①妊娠高血压患者出现子宫张力大，易激惹。②产程快，宫缩过强过频、无原因胎心监护异常，NST呈无反应性、重度变异减速、）频发早减及晚减同时伴有临产先兆。③阴道流血多于月经量，尤其是先兆早产或临产。④突然出现血性羊水，本组中有7例无明显诱因胎心异常，经高位破水发现血性羊水，结合床边B超检查确诊。⑤B超提示胎盘增厚、胎盘后血肿，胎盘形态失常。⑥不能解释且不缓解的腰背痛或子宫局部压痛，应警惕后壁胎盘早剥。另外近年来研究证明，血液方面的检测如AFP，叶酸，亚硝酸，过氧化物检测，也有助于及早诊断胎盘早剥。如AFP＞2.5倍中位数，可作为早产孕妇预测胎盘早剥的一项指标[5]。

3.3 胎盘早剥的处理 胎盘早剥严重危及母婴生命，因而临床一旦确诊应立即处理。原则是及时终止妊娠，争取胎儿存活。如轻型胎盘早剥，估计短时间可分娩者，应在严密观察胎心宫缩情况下缩短第二产程，尽快结束分娩。对于未进入产程者，重型胎盘早剥，不论胎儿死亡，应立即剖宫产，把产妇生命放在首位，术中在取出胎儿后及时应用催产素，促进子宫收缩，减少出血，如有子宫胎盘卒中，经应用催产素，配以按摩子宫，温盐水热敷子宫，多可好转，如子宫持续不收缩出血多血液不凝，应快速输血并果断行子宫切除术。

3.4 胎盘早剥的预防 筛查高危孕妇，进行孕产妇系统管理，提高孕妇对本病的认识，加强宣教，加强孕期保健，正规产前检查， 如出现异常腹痛、出血、或有腹部外伤时要及时就诊。孕晚期活动要适量，避免外伤、房事、长时间仰卧位。有中重度妊高症、高血压，肾病要及时治疗。医务人员要注意识别胎盘早剥的一些征象，产科医师要严密观察产程，选择宫缩间歇时人工破膜，缓慢放出羊水，防止宫内压骤降。规范缩宫素应用避免急产发生，对于产前出血的患者，除外临产、先兆流产、前置胎盘因素外，要高度怀疑胎盘早剥。对于妊高症患者要密切观察其临床表现，监测血压、宫缩、胎心、血尿常规及肝肾功能，适时终止妊娠，防止DIC发生，确保母儿生命安全。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:113.

[2] 张志诚.临床产科学[M].天津:科学技术出版社,1994: 540-545.

[3] 邵孝红,蒋来明.急诊医学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:911-914.

[4] 刘丽.胎盘早剥的相关因素及护理[J].当代医学,2010,16(2l):106-107.

[5] 刘明晖,赵右更.预测胎盘早剥的研究进展[J].中华妇产科杂志,2003,38(1):47-48.