宫腔内水囊压迫治疗前置胎盘剖宫产术中胎盘剥离面出血的临床观察

熊秀梅

前置胎盘发生率国内报道为0.24%～1.57%[1]。前置胎盘剖宫产术中常会遇到子宫下段胎盘剥离面出血，一旦发生产后大出血，预后严重。宫腔内水囊压迫治疗前置胎盘剖宫产术中胎盘剥离面出血均取得较好的效果，且均成功保留了子宫，其方法简单。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007～2010年在我院因前置胎盘行剖宫产术，术中发生子宫下段剥离面出血的19例患者，其年龄21～39岁，终止妊娠孕周31～41周；边缘性前置胎盘6例，部分性前置胎盘10例，完全性前置胎盘3例。经产妇5例，其余均有人工流产史，以2～3次者居多，最多的一例有人工流产5次。术中均采用宫腔内放置自制水囊压迫止血。

1.2 自制水囊的准备

自制水囊是采用乳胶手套一只，用丝线结扎5个手指，反转后放置16号橡胶导管1条，丝线结扎手套口，松紧适宜，使其不漏水，并且用吸有生理盐水注射器可以推入。

1.3 方法

按常规剖宫产准备，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，依次切开腹壁各层，取子宫下段剖宫产，部分行胎盘打洞。娩出胎儿后立即子宫肌层注射缩宫素20u，同时静脉点滴缩宫素20u，舌下含服或直肠塞入米索前列醇400μg。如出血不多则等待宫缩时免出胎盘，出血多时则立即手剥胎盘。若见胎盘剥离面有较多血涌出，迅速用热盐水棉垫压迫出血面。首先要确定宫腔内无胎盘残留，动脉出血或子宫裂伤。将准备好的自制水囊从剖宫产切口放入宫腔底部，视宫腔大小注入无菌生理盐水150～300mL，导管末端折起来扎紧，末端放入宫颈至阴道，使其不要折叠。在此过程中，注有生理盐水的水囊可以压迫胎盘剥离面时取出热盐水棉垫。观察10min无出血，即可常规关闭子宫切口，注意不要刺破水囊。术后阴道检查水囊未脱至阴道，即可固定导管末端。

1.4 术后处理

全部患者常规使用抗生素预防感染。24h后在静脉滴注缩宫素20u，肛塞米索前列醇400μg 10min后常规消毒外阴，分次缓慢放掉水囊中的生理盐水，每次50mL。放完后拔出水囊，观察宫缩、阴道流血情况。

1.5 疗效评定标准

前置胎盘剖宫产术中剥离面出血，宫腔放置水囊压迫止血，术后进行疗效评定。①有效：子宫收缩好，出血停止，生命体征平稳。②无效：子宫收缩乏力，继续出血，生命体征恶化。

2 结果

本组患者采用宫腔内水囊压迫止血的19例患者，均有效止血，生命体征平稳。其中1例因完全性前置胎盘剥离面有较大的血管出血，用可吸收线“8”字缝合后再放置水囊。所有患者无一例因发生继发性出血而切除子宫。术后输血共5例，输血量200～1200mL。本组患者术后腹部伤口愈合Ⅱ/甲。其中1例术后5个月，状况良好，其余病例经随访3～12个月月经复潮。

3 讨论

前置胎盘由于胎盘附着在子宫下段，子宫下段肌纤维组织菲薄，收缩力差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离面的开放血窦缩紧闭合[2]，因此前置胎盘剖宫产术中常会遇到胎盘剥离面出血难止的情况。通常采用按摩子宫、缩宫素和欣母沛、宫腔填塞沙条、结扎子宫动脉等方法。对于前置胎盘剥离面出血，用按摩子宫、缩宫素加强宫缩，效果不好。而强效缩宫剂欣母沛价格太贵，有时也难以奏效。宫腔填塞沙条，难以判断宫腔是否填紧，尤其是纱布吸血后影响填塞效果，且需要时间长。结扎子宫动脉有可能误扎输尿管，对于基层医院的医生，比较保守，在其他方法有效的情况下，能不用就不用。宫腔填塞通过增加宫腔内压力压迫动静脉及扩张宫腔反射性引起子宫收缩而止血；也可暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能[3]。宫腔口放置水囊后宫腔内压力大于动脉压而使动脉出血停止或减少，同时水囊压迫子宫内膜表面静脉，减少渗血，同样起到静脉出血减少或止血的作用。本组19例采用宫腔内放置水囊压迫止血，止血效果明显，无一例行子宫切除术，无一例发生晚期产后出血，术后恢复良好。术中关闭子宫时注意避免刺破水囊。水囊注水后压力不能太大，以免水囊脱入阴道造成术后出血。此方法在基层医院不失为一种简单、有效、费用低的方法。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010：116.

[2]张力，刘兴会.前置胎盘的诊断及处理[J].中国全科医学，2007，10（10）：817.

[3]赵晓敏，王谢桐.宫腔填塞在产后出血中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：107.