2型糖尿病患者的药物治疗和健康教育

吴荔嘉 林碧英 谢根英

糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病，其病情控制除药物治疗外，很大程度上还有赖于自身管理和控制。因此糖尿病的综合治疗已经成为一个十分重要的课题。

1 药物治疗

1.1 口服降糖药 2型糖尿病患者临床常用的口服降糖药主要有磺酰脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和苯甲酸衍生物。

1.1.1 磺酰脲类 胰岛素促分泌剂，主要作用机制是刺激胰岛分泌，通过与胰岛β细胞上的受体结合，释放胰岛素。常用的药物有格列吡嗪、格列齐特、格列苯脲、格列喹酮、格列美脲等。其中格列苯脲降空腹血糖效果好；格列吡嗪（瑞易宁）能降低餐后高血糖；格列齐特（达美康）因作用比较温和，更加适用于老年糖尿病患者；格列喹酮不需经肾排泄，是糖尿病肾病的首选药物；格列美脲（亚莫利）则适用于单纯饮食控制和锻炼未能控制血糖的患者。为使胰岛素的分泌达峰时间与餐后血糖达峰时间同步，此类药物必须在餐前30min服用，才能有效降低餐后1h的血糖。需要注意的是，低血糖的不良反应发生较多，要注意防范。

1.1.2 双胍类 常用药物二甲双胍，主要机制是增加基础状态下糖的无氧酵解，抑制肠道内葡萄糖的吸收，减少肝糖输出，降低极低密度脂蛋白、甘油三酯水平，是肥胖、高胰岛素血症患者或伴有高脂血症、高三酰甘油脂血症、高密度脂蛋白水平低患者的首选药。因其安全性较高，也成为唯一批准用于儿童2型糖尿病患者的口服降糖药。为了避免对胃肠道的刺激，应在进餐时或进餐后服用。

1.1.3 а-葡萄糖苷酶抑制剂 通过可逆性抑制或竞争性抑制小肠刷状缘的а葡萄糖苷酶的活性，从而延迟多糖、双糖转化为可吸收的葡萄糖，减缓餐后血糖的升高。不但能减轻对胰岛素的抵抗，还能降低糖基化血红蛋白，代表药物有阿卡波糖（拜糖平、卡博平）和伏格列波糖（倍欣）等，一般用来降低餐后高血糖，是基础血糖正常、餐后血糖高的患者的首选药物。因其胃肠道反应较大，服用时应餐前整片吞服或与第一口饭同时嚼碎服用。

1.1.4 胰岛素增敏剂 胰岛素增敏剂主要针对胰岛素抵抗，提高外周和肝脏的胰岛素敏感性，改善糖代谢，增强胰岛素作用。这类药物是一类新型的噻唑烷二酮类药物，目前使用的有罗格列酮（文迪雅）、恩格列酮、吡格列酮等，主要用于2型糖尿病尤其是肥胖伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗患者，但不适用于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者。尤其值得注意的是该类药物不良反应较大，因其主要在肝脏代谢，可能引起肝损害，还具有水钠储留引起水肿及可能引起心力衰竭的不良反应。此类药物最好清晨空腹时服用，此时组织细胞受体对胰岛素的敏感性较强。

1.1.5 苯甲酸衍生物 第一个餐时体内血糖调节药，能使胰岛素快速释放，主要包括瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈。这类药物作用时间短，起效迅速，适宜餐前给药，餐时刺激胰岛素分泌，餐后形成胰岛素分泌高峰，达到模仿生理性胰岛素分泌的目的。可以根据进餐时间灵活掌握服用时间，又称“餐时血糖调节剂”。在空腹和进餐时均能良好吸收，并且主要在肝脏代谢，更适用于肾功能障碍的患者及老年糖尿病病人。

1.2 胰岛素治疗 多功能的蛋白质激素是糖尿病患者不可缺少的治疗药物。

1.2.1 胰岛素 按作用时间可分为：①超短效：注射后15 min起作用，高峰浓度1～2h，持续2～5h，如门冬或赖脯胰岛素；②短效（速效）：注射后30min起作用，高峰浓度1.5～3.5h，持续7～8h，如诺和灵R；③中效（低精蛋白锌胰岛素）：注射后1.5h起效，高峰浓度4～12h，持续24～28h，如诺和灵N；④长效（精蛋白锌胰岛素）：注射后4～6h起效，高峰浓度4～20h，持续24～36h。⑤预混：即将短效与中效预先混合，可一次注射，且起效快（30min），高峰浓度2～8h，持续时间长达20～24h。市场有70%中效和30%短效预混，如优泌林70/30，诺和灵30R；短、中效各占50%的预混，如诺和灵50R。

1.2.2 胰岛素类似物 能够最接近地模拟餐后胰岛素的生理效应，常用的有三种：一是赖脯胰岛素，具有类似胰岛素的生物效应[1]，如优泌乐25R；二是门冬胰岛素，如诺和锐，注射后10～20 min起效，高峰浓度1～3h，持续3～5h；还有诺和锐30，注射后10～20 min起效，高峰浓度1～4h，持续时间可达24h；三是甘精胰岛素（来得时），在第一次注射后2～4d血清胰岛素浓度达到稳态。这类药物使胰岛素的使用时间更能适应正常的胰岛素峰值和餐后血糖水平迅速上升的需要。

1.3 联合用药 单用一种药物很难使血糖达到理想水平，往往需要联合使用2～3种降糖药或联合胰岛素使用。如二甲双胍与格列齐特联用，能明显降低血脂及体重，减轻磺酰脲类降糖药引起的体重增加；与阿卡波糖联用，能使患者血糖24 h保持相对平稳，有利于血糖的长期控制；与瑞格列奈联用，可用于磺酰脲类药物继发失效的患者[2]；与甘精胰岛素联用，治疗口服降糖药控制不佳的患者，其血糖达标时间、日胰岛素总用量、空腹血糖达标率均优于单一使用胰岛素[3]；与诺和灵N联用，每日仅需睡前皮下注射一次，不但避免了高胰岛素血症、体重增加等不良反应，还减少了胰岛素的用量，提高了患者的依从性。再如甘精胰岛素可以与瑞格列奈联用，模拟生理性基础胰岛素分泌，降低低血糖的发生率，增加安全性和耐受性；或与格列美脲联用，每天只需早餐前服药一次和睡前注射一次，特别适合经常出差，进餐不规律的患者。

对于部分二联用药但血糖仍控制不佳的病人，还可以将3种不同机制的药物联用。如双胍类、磺酰脲类、和胰岛素增效剂联用，或双胍类、磺酰脲类、和а-葡萄糖苷酶抑制剂联用，能发挥不同类型的药物特点，有效控制血糖，减少并发症。

2 综合治疗

2.1 健康教育 医院可以以各种形式开展健康教育，使患者及家属了解糖尿病的基本知识，了解糖尿病的危害，进行有效地自身管理[4]。

2.2 心理治疗 抑郁是糖尿病患者常见的心理障碍，医护人员要对患者在治疗过程中的各种心理问题给予关注[5]，严重的患者可使用百忧解等抗抑郁或抗焦虑药物配合治疗。

2.3 饮食控制 控制饮食是所有糖尿病病人纠正高血糖最基本的治疗措施，患者必须遵守少食多餐的原则，遵照医嘱培养良好的饮食习惯。

2.4 运动疗法 运动疗法是一种辅助治疗，患者可以选择快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车、气功等强度不大的运动项目。

2.5 自我监测和预防并发症

2.5.1 血糖监测 血糖水平是判断糖尿病治疗情况的最直接的指标，每周至少做1次空腹及餐后2 h血糖测定，2～3个月做1次糖化血红蛋白测定。

2.5.2 并发症及其预防 由于糖尿病可引起心、脑、肾、眼及周围神经系统并发症，因此应定期测量血压，监测血、尿常规，心电图，血脂，肾功，尿酸，尿微量白蛋白，眼底及神经系统检查。

2.5.3 低血糖的预防 低血糖常见症状为疲乏、饥饿、头晕、出虚汗、心悸等，严重时可引起昏迷甚至死亡，应及时识别并进食糖水或甜点，且必须与医生联系调整药物剂量。

3 小结

糖尿病的药物治疗和健康教育、饮食控制、运动疗法、自我监测都是糖尿病治疗中的重要手段，在治疗中要让糖尿病患者系统地掌握糖尿病的致病原因、临床表现、治疗方法及可能发生的并发症等基本知识，使患者认识到糖尿病的综合治疗不是简单地使用药物治疗，而是对存在的各种危险因素进行全面控制，改善生活方式，纠正自己的不健康行为，减少并发症的发生，寻找到治疗糖尿病的最佳途径。

[1]童钟杭.糖尿病药物治疗的进展[J].浙江临床医学，2004，5（5）：353.

[2]张黔丽，王正英，杨曼.瑞格列奈与二甲双胍联合治疗磺酰脲类药物继发失效[J].贵州医药，2004，28（4）：343-344.

[3]吴兆芳.甘精胰岛素联合二甲双胍治疗2型糖尿病观察[J].实用糖尿病杂志，2008，4（6）：63.

[4]罗晓慧.对糖尿病患者健康教育的临床调查与分析[J].当代医学，2010,16（30）：27.

[5]叶雪花.心理干预对惊恐障碍病人的效果观察[J].护理学杂志，2003,18（6）58.