针刺配合去大骨瓣减压术治疗脑外伤后遗症临床研究

周元明

脑外伤后遗症 (post-traumatic brain syndrome)指脑外伤病人在恢复期以后，长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状。包括头痛、记忆力障碍、注意力集中障碍、定向力障碍、语言障碍、失眠、疲劳等症状。笔者自2008年1月～2010年12月，采用针灸配合去大骨瓣减压术治疗本病，获得了较满意的疗效。同时，设立对照组，即与传统的康复锻炼治疗做对照，进行简易智能状态检查量表(Mini—Mental State Examination，MMSE)调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 80例颅脑外伤的神经外科住院病人，其中男性54例，女性26例，年龄18～59岁，平均32岁，全部病人术前均经头颅CT检查明确诊断，并行标准化去大骨瓣手术，将之随机分为2组。分组方法：采用山东大学陈国民博士开发的“简明统计软件10.32版”的“随机分组”功能项，设计2组各40例的随机分组，其中第1组由1～80随机数字中的40个数字组成，第2组由1～80随机数字的另外40个数字组成，并将其打印备查。按病人入院时间先后编号、查表，如果该编号落入第1组号码即将其编入治疗组，编号落入第2组号码则将其编入对照组，编号满80即止。2组病人年龄、性别、病程长短、病情严重程度、教育程度等相互比较并无显著性差异，具有可比性。入组病人符合以下入组标准：①已经接受去大骨瓣减压术；②格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）≥14分，神志清醒，神经系统检查无阳性体征；③年龄＜60岁并≥18岁；④愿意接受各种量表调查和评估；⑤文化程度在初中以上；⑥伴有头痛、头昏，失眠、多梦、耳鸣、心悸、多汗、注意力不集中、记忆力减退，恶心及食欲下降等自觉症状。排除以下情况病人：①GCS评分≤13分；②术后病人有严重的视觉和（或）听觉障碍；③有精神疾病或精神疾病家族史；④初中以下文化程度。

1.2 治疗方法 （1）一般治疗方法：病人在去大骨瓣手术后7～9天，符合入组标准者即开始早期肢体机能训练和康复治疗。请康复理疗科医生对病人进行按摩推拿及康复锻炼，肢体按摩应从远端关节开始，应按肢体正常功能方向开始，先行被动运动，一开始因疼痛病人不愿活动，此时应安慰鼓励并稍加强制，活动从短时间小运动开始，逐步增量，应鼓励尽早恢复自主活动；对颈背部可采用抹法、揉法、弹拨等按摩手法，主要作用于颈肩部两侧肌肉、及背部督脉、膀胱经流注之处。对四肢则采用撩法、揉法、弹拨、牵抖、拔伸法等按摩手法，主要作用于阳明经、胆经、肝经流注之处。对生活不能自理者，要进行生活习惯训练，防止精神状态继续衰退。同时，针对病人情况予语言康复、注意力和集中力的训练、记忆的训练、思维的训练、行为障碍训练等各种康复训练。（2）治疗组：采用一般治疗方法，同时配合针刺治疗。针刺上肢主穴：肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、(对侧)合谷；下肢主穴：足三里、太冲、阳(阴)陵泉、解溪、承山。配穴：伴语言障碍者配廉泉、四白、颊车、地仓、太阳、阳白；伴便秘者可加支沟、承山、腹结；伴癫痫者可用神门、内关；伴消化性溃疡者可加内庭穴。上下肢穴位交替针刺，隔日1次。选取2寸毫针，常规消毒，其中双侧曲池、对侧合谷、阳陵泉通电予电针治疗，电针仪为G6805-B型，用频率3Hz连续波，以病人能耐受为度，时间为30min。针刺以8天为1周期，休息2天，继续下一周期。以30天为一个疗程。（3）对照组：只采用一般治疗方法，以30天为一个疗程。

1.3 疗效标准 （1）疗效标准参照文献等[1]制订：痊愈：临床症状全部消失，能正常生活和工作，诱发因素对其无影响；显效：临床症状基本消失，能正常生活，恢复大部分劳动能力，诱发因素可致轻度临床症状；好转：临床症状大部分消失，诱发因素可使病情复发；无效：症状无明显改善。（2）两组治疗前、后，采用简易智能状态检查量表(Mini—Mental State Examination，MMSE)对病人神经功能进行评分。该量表由20个问题组成，共分为30小项，分为定向力、记忆力、计算力、回忆、语言。每小项回答正确记1分，回答错误或不知道记0分，各项分值相加之和为MMSE总分，其范围在0～30分，MMSE＜24分说明病人有认知功能缺损。MMSE检查时间为第一疗程开始第一天、第三个疗程最后一天，由受过专门培训神经内科医生负责实施。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计学软件，将MMSE各项评分用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用方差分析和x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均经3个疗程治疗后判定疗效。其中治疗组：痊愈24例，好转13例，无效3例，治愈率为60%，总有效率92.5%；对照组：痊愈16例,好转16例，无效8例，治愈率为40%，总有效率为80%。治愈率、总有效率两组相比较，经x2检验，P＞0.05，差异无统计学意义，说明针刺配合去大骨瓣减压术治疗脑外伤后遗症有着相近的治疗效果。两组治疗前、后，进行MMSE量表评分，各指标比较见附表1。两组在记忆力、回忆、语言、MMSE总分等项目中无显著性差异(P＞0.05)，但治疗组还是稍优于对照组；两组在治疗后的定向力、计算力的得分有显著性差异(P＜0.05)，说明针刺疗法对于病人定向力、计算力等生活能力的调理起到了良好的调节作用。

表1 两组患者治疗前后简易智能量表评分变化比较

3 讨论

脑外伤后遗症发病原因是器质性或为功能性，目前仍无定论。但有足够的证据证明，很多脑外伤后遗症的临床表现是有其病理生理学基础的。一般情况下，受伤后脑组织内出现点状出血、脑水肿，继发出现脑内小软化灶和退行性改变，脑沟增宽、脑室轻度扩大，这些大体病理改变往往可以通过头颅CT或头颅MRI等医学影像学检查观察到。显微镜下的微观病理，往往可见神经细胞的异常变化，如轴突及髓鞘变性或坏死。这些大体病理、微观病理的变化，可能导致脑细胞功能的减退，从而出现脑外伤后遗症。

中医观点认为，头部受外力作用导致损伤，必然损及脑气，或血溢于脉外，血气凝滞而清窍阻塞，致清阳不升，浊阴难降，清浊混杂而神明被扰；或外邪直伤脑髓，髓海空虚则神明失用。颅脑外伤后去大骨瓣减压病人，因手术时导致出血，一般伤于血络，血瘀滞于外络，因此导致头痛如刺，入夜尤甚，可以按瘀血辨治；而病人手术抢救之后，还当从肾、肝、脾、胃论治[2]。亦即外伤于络，内伤于气血、髓海、肝肾。而现代研究表明[3]，对开颅手术的病人进行针刺治疗，可以增加脑血流量，改善脑组织微循环和脑组织氧代谢，对脑组织起保护作用。另外，大鼠颅脑损伤动物实验显示[4], 针刺能提高大鼠脑细胞中Na+－ATP酶、K+－ATP酶、Mg2+－ATP酶、Ca2+－ATP酶的活性，减轻脑组织细胞内钙离子超载，避免神经细胞继发性损害。而另一些研究者发现[5-6]，针刺一方面能明显抑制脑损伤大鼠血浆内皮素的产生，促进一氧化氮生成，使其比例趋于正常；另一方面能降低脑组织丙二醛含量，提高超氧化物歧化酶活力，减轻其自由基反应，从而保护血脑屏障，延缓并减轻脑水肿形成和发展。因此，针刺治疗脑外伤后遗症是可行的。

针刺治疗处方中，取手足阳明经之合谷、足三里，针之则调和气血，使之上输于脑。肾主骨生髓，《灵枢-海论》云：“脑为髓海”，而“髓聚为脑”，诸穴合针，可以调气血、益肝肾，从而养脑髓；“不通则通”，通过针刺穴位以通脑络，调气机而化瘀血，使髓海得养而清明内持，则脑外伤后出现诸症可除。

本研究表明，针刺配合去大骨瓣减压术治疗脑外伤后遗症，起到改善病人的定向力、计算力等生活能力的作用。而且，该方法简便、价格低廉，值得在临床推广。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005：489-490.

[2]申蕊,褚利华.针灸治疗颅脑外伤后遗症50例[J].天津中医学院学报,2005,24(3)：163.

[3]陈建良,何升学,吕文,等.针刺在开颅术中脑保护作用的临床研究[J].中国针灸,2003,23(6):321-324.

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[6]刘强,赵永烈,邵晶.针刺对脑损伤大鼠自由基的影响[J].甘肃中医学院学报,2003,20(2):19-20.