浅谈如何提高外科学临床教学质量

周峰

浅谈如何提高外科学临床教学质量

周峰

临床教学是临床能力培养的关键环节，临床实习质量的优劣，将直接影响医学生的医疗水平及综合素质。传统的外科医学教学模式存在理论与实践相脱节的问题，学生存在综合分析、实际动手、临床思维能力较差等缺陷。针对临床教学中存在的问题，作者从实行多级教学体系；提高服务意识，坚持以人为本；讲清概念，掌握病证本质；充分利用多媒体教学技术；采取师生互动的教学方法；合理安排检测六个方面阐述了改进教学方法、提高教学质量的具体方法和体会。

临床教学；质量；外科；临床实践能力

高等学校的主要任务是培养高素质的综合性人才，而教学质量则是学校的中心工作，因为教学质量不但关系到未来人才，也关系到学校的生存和发展。作为具有实践性很强、非常强调学生的实际操作能力的外科学课程教学，如何使临床学生尽快地掌握基本操作技能，提高临床实践能力，完成从临床学生到临床住院医生的过渡，提高其课堂教学质量，是笔者一直致力于探讨的一个问题。笔者多年从事外科学的临床带教工作，总结多年的工作经验，认为要提高外科学临床教学质量，应注重以下几个方面的问题。

1 实行多级教学

上临床实习的学生，绝大部分同学都经过了多年的医学理论的系统学习，掌握了大量的专业理论知识，为专业技能的学习构建了良好的理论平台。但是传统的外科医学教学模式存在理论与实践相脱节的问题，使学生存在综合分析、实际动手、临床思维能力较差等知识结构上的缺陷[1]，要改变这一现状，首先要实行多级教学。

在以往的教学过程中，教师有意无意地将外科学的理论知识和实际操作技能割裂开来，过分地强调了教师的主导作用，注重了理论知识的传输而轻视了操作技能的培养，虽然学习了很多的外科学的理论知识，但是上到临床上却是一脸茫然，无从下手。而采用多级教学，则可以促使教与学的活动发生变化，教师和学生发生结构性的变化，从而实施素质教育，提高教学质量。

唯物主义认识论认为：认识是不断反复和无限发展的，是从实践到认识再到实践，再到认识循环往复以至无穷的过程。临床医学教学要求学生必须具备熟练的外科操作技术和技能，技能的形成是经过反复训练的，而训练过程往往是非常枯燥的，教学内容、训练方式掌握不当，则可能会使学生产生厌倦的心理。而采取多级教学则可以避免。所谓多级教学的实施，就是结合专业培养目标要求和临床教学的实际情况，依据循序渐进的原则，依据教学大纲的要求，将外科临床实习的内容分成无菌术（临床见习、外科洗手、穿无菌衣、戴无菌手套、患者手术区域皮肤消毒、铺巾）、外科基本操作技术（常用手术器械、外科打结、切开、分离、缝合、止血、引流、拆线）、清创缝合术、骨折和关节脱位固定术（小夹板的固定、石膏绷带的固定、皮牵引、骨牵引）、常用的骨折及关节脱位手法复位术、换药术等六大临床操作教学环节，形成教学模块，实行多级教学，各环节穿插进行，根据学生掌握情况进行教学课时的小调整，培养学生的学习兴趣，内容常练常新，从而促使参与临床见习的学生全面掌握外科操作技术和技能。

在实行多级教学时，要注意把握两个原则，即整体性原则和实践性原则。其整体性原则是在临床外科教学中要融上述六大临床操作教学模块为一体，还外科临床的实践性本色；其实践性原则则是强调外科临床技能的学习最终是要在临床上运用，要将理论应用于实践，提高临床实践能力。

2 提高服务意识，坚持以人为本

坚持以人为本，是实现人的全面发展的重要途径，是一切工作的出发点和落脚点。在临床教学工作中，教育的对象是人，接受教育的主体也是人。上临床实习的学生，经过了多年的大学生活，是处于“象牙塔”内的群体，极少接触社会，思维活跃，思想单纯，从学校走到医院，开始了踏入社会的第一步，所以他们需要更多的爱护和关心。所以在进行临床教学时，要做到以学生为本，首先是使他们在被尊重、被关心、被信任中学会尊重人、关心人、相信人。以学生为本，首先要关心学生，把师爱作为师德的灵魂，把教与学的过程变成师生的灵魂交汇、情感交融的过程，拓宽爱的视野，提高爱的境界，升华爱的艺术，其次是要真正尊重学生的生命主体意识，领导和教师不能仅仅视其为工作对象，而是当做伙伴、朋友，把见习的病床、病例交给学生，充分发挥学生在教学过程中的主体作用，让学生在参与经历中感受体验，在操作过程中享受成功的喜悦。

作为带教，要认识到服务重于管理，“以人为本”就是要以服务为本。在临床教学过程中，教师要加强服务意识，率先垂范，做好表率。临床教学时可通过不同的教学模块导入具体病案，通过启发、讨论、推理式教学，激发学生的学习兴趣，活跃见习氛围，提高临床教学的吸收率，教师做好示范，使学生所学的操作要领、步骤深刻烙在脑海里，做好各教学模块的之间的衔接，使学生在学习子模块知识的同时不断地扩展所学内容，真正做到温故而知新，营造和谐氛围，促进学生的自主学习。

3 讲清概念，掌握病证本质

在教学的过程中，每一章节，每个病症都有它的基本概念。而概念最能反映病症的本质和特征。教师只有在在讲解概念时注意抓住本质，正确概括，同时对某些易混淆的病症的概念加以对照辨析，才能使学生获得鲜明的深刻的印象，从而由难变易了。治病要求本，要针对疾病的本质进行治疗，而这是任何疾病实施治疗时都必须首先遵循的原则，所以掌握病证的本质才能掌握和理解具有最普遍指导意义的治疗规律，这是贯穿于整个治疗过程的基本方针。

然而随着医学院校的逐步扩招、病人维权意识的逐步增强以及当前不是很乐观的医患关系, 传统医学教育的矛盾日益突出。临床上患者维权意识的增强，学生不可能从患者身上进行系统的临床技能学习，很多患者也不愿意配合带教老师的教学示范，这些都很不利于年轻医生对疾病的全面掌握，造成对疾病的片面了解，不能形成清晰的概念。

另外，临床上很多疾病患者经过治疗或者抢救是不可能作为学生考核的对象的,一方面症状经过治疗已经缓解,而且临床的病情变化多端,学生的考核对象也不可能唯一;另一方面涉及到伦理的问题,如果将患者作为考核的对象,必须经过患者的同意和协助,这也涉及到很多社会问题[2]。

近年来我院开展标准化病人(standardized patient,SP)的培训并广泛应用于临床教学，收到了良好的效益。标准化病人能够模拟真实看病的情形,他们经过特殊的培训来扮演病人的角色,模仿病人的表情、动作及情绪变化,对学生的问诊行为进行监督,然后评价其操作内容和操作技巧,为学生进入临床实习之前提供一个很好的培训平台,提高医学生的外科操作技能以便进入临床之后能够很熟练的应用学到的技巧。另一方面SP不是真实的患者,学生不必考虑医学伦理方面的顾忌,而将精力转于临床技能的培养,这样能显著提高操作的效率。而且病人的病史和体征都是标准化的，有助于临床学生完整的认知疾病的发生发展过程和基本特征，能使学生对病证本质的掌握更为清晰，临床诊断思路更加准确。

4 充分利用多媒体教学

随着计算机和网络技术的不断进步，多媒体技术在医学教学中得到了充分的运用，作为一种先进的教学手段，多媒体课件容纳了更多的信息量，使得课堂教学呈现图文并茂有声有色，课堂教学效果更加形象生动，能够更好地激发学生的学习兴趣。

由于在外科临床教学中，很多疾病的临床表现复杂多变，涉及解剖学范围广，必须有较扎实的专业知识才能较好地理解和掌握该门功课。因此发挥多媒体的全方位、多视角、多层次、多变化的特点，使学生在短时间内对所学病例建立感性认识，有利于知识的吸收和消化。同时也使得临床骨科教师不必把大量的时间浪费在板书上，学生也不必埋头记笔记，学生也可以课后拷贝课件复习所学内容，同时多媒体课件对教学重点、难点、标题等的演示效果可能比其他教学手段更为有效。

使用多媒体技术进行临床医学的教学工作，对教师的综合素质提出了更高的要求，因为要使教学更加形象生动，即必须提高多媒体课件的质量，需要任课教师用大量的时间进行教学素材的积累和教学设计，需要教师具有较高的计算机操作水平和计算机软件的应用能力，在时间上，对于平时忙于科研、医疗工作的教师也是一个严峻的考验。另外，在进行多媒体教学时，也要注意避免多媒体课件信息量过大、重点不突出，教学过程中缺乏师生之间的情感交流等问题，同时也要注意避免学生产生依赖性。

5 采取师生互动的教学方法

临床教学是将基础知识与临床实践紧密结合，理论联系实际，培养学生临床思维与实践能力的重要环节，临床见习、实习质量是临床教学质量的直接体现。强化教师教学查房意识,规范教学查房是提高教学查房水平的有效措施。教学查房是一种高效的师生互动过程,同时也给老师提出了要求，要求教师在查房前有充分的教学准备,查房中注重启发性教学,注重操作规程,而且必须了解本学科、本系统疾病新知识、新进展。对教师也是一个学习的过程,因此,通过教学查房,老师的教学意识、教学水平也会有不同程度的提高。

通过以问题为基础的问题式教学(PBL)，强调提高学习主动性和重视临床实践能力培养的鲜明特色,让这一新的教学模式自问世以来在全世界先进国家方兴未艾。现在这种先进的教育模式已在世界范围内逐渐成为现代医学教育改革的主流,我国现在已有许多医学院校在应用[3]。

典型的PBL实施方式：①由带教老师在授课之前精心选定典型病例及讨论的题目，学生在课余时间自行查找相关文献和材料。②由带教老师介绍典型病例并概要讲解该疾病的病因、症状、体征、诊断、治疗等，并提出一些临床上的常见问题。③带教老师先进行正规的问诊和体格检查示范，然后学生提出疑问，带着问题进入病房去独立进行病史的询问和体格检查。④进行相关讨论与交流，取长补短，提出需要完善的要点，如何进行进一步的辅助检查，做出判断和提出治疗意见，模拟诊疗的全过程。通过讨论，学生将进一步加深对该疾病的认识，并且锻炼了临床思维能力和表达能力。⑤带教老师进行点评和总结，进一步规范临床操作和完善临床学生对疾病的认知，增加老师与学生之间的互动。

6 合理安排临床考核

临床考核是检验教学效果的方法之一，为了保证外科实践性教学的高质量，应严格执行外科实践操作能力考核制度。严格按照外科教学大纲和培养计划选定考试内容，并且制定相关的评分指标。考核制度的执行不但可以检验外科教学的质量，而且可以提高学生的学习积极性，给学生带来一定的压力和动力，克服自身的惰性，培养良好的心理素质。传统的单纯理论考核不能有效调动起学生学习中的主观能动性,与时代的要求渐行渐远,容易培养出理论与实践相脱离的“马谡式”的临床学生，学生在准备考试的过程中为取得高分只知道死记硬背，不重视临床上的实际应用，不能有效将理论知识应用于临床，是已经落伍了的考核模式,势必要被更加先进的模式所取代。

临床医学教育要求学生必须熟练地掌握外科的基本操作技术和技能，医院应与学校联合，多增加外科实践教学，安排外科基本操作技能实践课，安排相关的动物外科手术实验，定期进行考核，并进行评分和指导。还可以定期以班级、年纪、学校为单位展开外科实践技能和基本操作比赛，能充分调动学生积极性，增加学生动手机会，提高学生学习兴趣，形成良好的学习风气。

临床科室通过安排临床学生跟随带教老师急诊值班，增加学生的“临战”意识，在带教老师监督下处理简单的清创与缝合，培养学生自主解决问题的能力和动手能力，让学生产生学有所用的感觉，提高学习积极性。带教老师在每次操作后给予学生操作评分，并总结学生实践中出现的问题，适时进行讨论与总结。

临床教学中考核可采用综合考核法；理论考试中设有病例分析，这不但要求学生全面掌握理论知识，而且需进一步把所学知识灵活运用到临床实践中去,有利于医学生的培养和发展。操作考试主要考查学生的动手能力，采用抽签法，考试过程中教师把扣分原因记录下来，考完后立即指正，以巩固知识，加深印象.通过加强规范化的教学和教学考核，能够有力的提高外科的临床教学质量，增加学生对外科的临床教学满意率[4]。

总而言之，如何走出旧的经验医学教育模式，开辟崭新的领域是当今高等医学教育所面临的棘手问题。临床教学是高等医学教育的重要组成部分，是人才培养的重要实践阶段。社会的进步和医学模式的改革对临床教学提出了更高的要求和挑战，临床教学的改革势在必行。

[1] 杨进顺，黄文驿.骨外科临床教学改革的探索与实践[J].实践与学习（卫生职业教育）,2007,25(12):116-118.

[2] Singer PA,Robb A,Cohen R,et al.The Ethics Objective Structured Clinical Examination[J].Clinical and Investigative Medicine,1993,16(4):B12A.

[3] 孙济宇，罗晓庆，唐振喜，等.问题式教学对提高烧伤整形外科医学生自主学习能力和临床实践能力的探索[J].临床和实验医学杂志，2010，21（9）:1667-1668.

[4] 张运涛，刘凡，保庭毅，等.实施规范化教学提高泌尿外科临床教学质量[J].山西医科大学学报·基础医学教育版,2002,4(1):32.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.31.120

江苏省骨外科临床医学中心基金资助·江苏省基础研究计划-自然科学基金（BK2008008）

215006 苏州大学附属第一医院骨科（周峰）