小梁切除术后恶性青光眼的联合手术疗效分析

谭海龙

小梁切除术后恶性青光眼是临床上小梁切除术后较棘手的术后并发症，经药物治疗50%可以恢复，但仍然有一部分用药及前房成形术无效者。我院在2008年11月～2011年5月，用前部玻璃体切除、晶状体超声乳化、后囊切开联合人工晶体植入治疗小梁切除术后恶性青光眼经保守治疗及前房重建治疗无效的青光眼病例10例，效果满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2008年11月～2011年5月对10例10眼，男性3例3眼，女性7例7眼；年龄43～67岁，平均55岁；9例9眼系慢性闭角型青光眼小梁切除术后，1例1眼为急性闭角型青光眼小梁切除术后，10例均经保守治疗，2例2眼又经前房重建术后前房暂时恢复，12h后再次出现恶性青光眼，全眼压在27.3～49mmHg。术前视力光感-0.08、裂隙灯显微镜见前房2～3度浅、眼科B超检查，排除脉络膜上腔出血。

1.2 手术方法

术前30min静点20%甘露醇250mL。表面及球后麻醉，常规消毒、铺巾，开睑，庆大霉素冲洗结膜囊，在3点位角巩膜缘作角膜侧切口，颞下侧距角膜缘4mm睫状体平部做巩膜穿刺，行中央玻璃体切除。作10点位透明角膜内超声乳化主切口，粘弹剂注入维持前房并分离房角，完成连续环形撕囊，约5～6mm，水分离，超声乳化晶状体核并注吸干净皮质，再次注入粘弹剂，玻切头后囊膜环形切开，大小约3mm，继续切除玻璃体前界膜及前部玻璃体，后从平坦部切口进入眼内，切除虹膜根切口处及周围玻璃体，关闭巩膜切口，粘弹剂支撑囊袋，植入人工晶体于袋内置换粘弹剂，恢复前房，水密切口，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术毕。

2 结果

2.1 视力

视力均有不同程度的改善，1例1眼由光感到手动，6例6眼在0.1～0.3；1例0.4，1例0.6。

2.2 眼压

所有患者1个月内眼压20mmHg。3个月内1例1眼眼压升高，加用药物治疗，控制良好，1例半年后失访。

2.3 前房

半年内前房恢复良好，人工晶体无偏位，虹膜无再次前粘连。

2.4 角膜水肿

5例角膜水肿，其中1例较明显，1个月内恢复。

2.5 脉络膜脱离

1例出现在术后3d，B超支持诊断，给予激素10d后缓解。

3 讨论

恶性青光眼又称睫状环阻滞性闭角青光眼。现在其临床小梁切除术后恶性青光眼的出现，可能睫状体、玻璃体前界膜和晶状体存在异常的解剖关系有关。睫状环阻滞，晶体悬韧带松弛，睫状体与晶体赤道部粘连，房水潴留的晶体后面，晶体及虹膜均向前移动，虹膜出现高度膨隆，前房普遍变浅房水排出受阻，此时只能向后方导流，导致玻璃体脱离前移，这样使晶体更向前推，前房更浅，房角重新关闭形成恶性循环，故呈睫状环阻滞性闭角青光眼。此已被大家广泛认同。结合临床实践，我们初步认为，对于药物保守治疗无效的小梁切除术后恶性青光眼，早期患者给1%阿托品散瞳，激素保守治疗，亦可行前房重建术，恢复前房，重建房水引流通路，多可改善前房组织解剖关系，达到治疗目的[6]。但经保守治疗无效者，前部玻璃体切除、晶状体超声乳化、后囊切开联合人工晶体植入治疗小梁切除术后恶性青光眼往往可彻底打开前后房房水引流通路，获得满意效果。手术中要点在于连同虹膜根周口处玻璃体基底部的玻璃体同时切除，玻切头多可透过根切口看到。晶状体猜出选用超声乳化方式有其优点，透明角膜切口避免了对结膜的干扰，更好地保护了结膜滤泡，术中囊膜完整连续的保留对人工晶体的植入提供了前提条件，从而使术后视力恢复并可能提供保证小体积的人工晶状体替代原有晶状体，为前房、后房的恢复重建提供足够充分的解剖空间。

综上所述，经药物治疗无缓解时，及时进行经睫状体平部前段玻璃体切除、超声乳化、人工晶状体植入联合手术是治疗有晶状体眼恶性青光眼的有效手段。

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