小儿塑型支气管炎的诊断与治疗
2011-04-01王岩傅海威苏丹
王岩 傅海威 苏丹
塑型支气管炎是指气道内,内生性异物局部或广泛性堵塞支气管,导致部分或全部通气功能障碍。因内生性异物堵塞支气管,取出时是支气管塑型而得名,本病起病急、发展迅速、且严重威胁生命。2005年1月~2010年1月共计收治6例,其中内科转入3例、外科转入1例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 6例中男4例,女2例。年龄为6个月~12岁。入院时主要诊断:重症肺炎、支气管肺炎、喉支气管炎、气管异物、胸腔积液。收治时6例均有上呼吸道感染史迅速出现呼吸困难。病情危重,均经机械通气治疗。
1.2 诊断与治疗 依靠肺CT后处理观察支气管腔堵塞情况。
1.2.1 诊断 主要依靠支气管镜检查及支气管腔内取出的塑型树样白色纤维样物。
1.2.2 治疗 危重病例收入PICU治疗。主要治疗方法:(1)呼吸衰竭处理,包括吸氧、气管插管、呼吸机机械通气。(2)支气管镜异物取出术+支气管灌洗术,灌洗液为奥硝唑液10ml,分5次灌洗支气管后,负压吸出。(3)抗生素治疗选用对革兰阳性的药敏感为主的抗生素短疗程治疗。(4)雾化吸入一日3次,雾化液为重组干扰素α-2b(利分能)溶为10ml,此药具有广谱抗病毒,抑制细胞增值以及提高免疫力功能等作用。能够增强淋巴细胞对靶细胞的细胞病毒性和自然杀伤性细胞的功能[1]。(5)拍背吸痰等对症处理措施。
1.3 病例简介
例1:3岁,男,咳嗽、发热一周、气促2d加重1d,以支气管肺炎收入内科治疗。因出现呼吸困难、心率加快、紫绀转入ICU病房行呼吸机机械通气。胸片示右下肺叶阻塞、肺不张,抗炎治疗48h后全麻下行气管镜检查术,术中于右肺下叶取出白色胶状树枝样异物2块约1.2cm×1.5cm,另取出碎片状子相同物质。异物取出后患儿仍送ICU病房继续治疗。取出物病理为纤维渗出物坏死组织。经抗炎对症治疗一周后X线复查,胸部未见病变,患儿痊愈。
例2:3岁,男,咳嗽6d气促1d住院。收入内科呼吸病房诊断支气管肺炎,患儿三凹症明显,有低氧血症,X线检查:右肺阻塞性改变,以支气管异物待除外转入五官科,于入院后3h全麻下气管镜检查术,取出白色胶样异物。异物取出后以30°生理盐水灌洗支气管腔。病理诊断:纤维渗出性坏死组织。异物取出后生理盐水冲洗支气管腔。气管插管接呼吸机,管内滴药。术后3d再复查胸片:右肺纹理增强。拔出气管套管,超声雾化吸入全身抗炎,10d后痊愈出院。
例3:12岁,女,咳嗽发热7d呼吸困难1d入院。呼气内科诊断,肺炎, 胸片检查:支气管炎伴左肺不张。患儿症状逐渐加重,喘憋、呼吸困难加重、紫绀、三凹症明显,怀疑气道内有异物故转入五官科治疗。气管插管接管道氧,半小时后行气管镜检查,左支气管腔内白色物质较多,分次夹取,取出约0.5cm×0.3cm灰白色物5块。异物尚未取净时,患儿呼吸心跳停止,速送ICU病房气管插管上呼吸机治疗,术后第11d后仍无自主呼吸家长放弃治疗。
例4:5岁,男,咳嗽发热12d伴呼吸困难1d入院。呼吸内科诊断为重症肺炎,患儿咳嗽、气促、呼吸困难,胸片示大叶性肺炎,经抗炎治疗、对症治疗2d患儿症状加重,口唇紫绀,再行胸片检查:右肺下叶阻塞性改变。五官科配合全麻下行气管镜检查术,取出白色胶状异物,铺平异物,异物呈树状,异物取出后以37°生理盐水10ml分5次灌洗支气管腔,术毕。患儿缺氧症状明显改善,双肺通气正常。继续抗炎治疗,局部雾化吸入治疗,一周后痊愈出院。
例5:患儿,女,6个月咳嗽发热半月,以支气管炎、肺炎收入内科治疗。入院后肺炎症状加重,出现低氧血症、呼吸急促,胸片检查:支气管炎伴左肺不张,疑诊气管异物。转入耳鼻喉病房立即气管插管接管道氧,但此时患儿口唇发绀,立即全麻下行气管镜检查,见左支气管有白色异物,待取出时患儿呼吸心跳停止,立即撤出气管镜接氧急送ICU病房,复苏抢救无效,死亡。
例6:患儿咳嗽伴发热10d呼吸困难2d,胸片示:双肺纹理增粗,广泛斑片状阴影,左侧胸腔积液中量,以胸腔积液收入外科治疗。入院后行胸腔闭式引流,抗炎对症治疗。2d后症状不好转,呼吸困难加重,送入ICU诊断重症肺炎。呼吸机通气抗感染及对症治疗。未使病情好转复查胸片右肺不张及阻塞性改变,五官科配合全麻下行气管镜检查,于气管内取出白色胶状异物,异物取出后0.9%生理盐水灌洗负压吸出灌洗液。继续送ICU病房,气管插管接呼吸机治疗。一周后痊愈出院。病理:纤维渗出物大量粘液和脓细胞。
3 讨论
塑型支气管炎是一种病史较长的疾病,由于突然加重而入院。由于内生性异物阻塞支气管发生呼吸困难、肺静脉压高引起心功能不全,临床治疗难度大,抢救成功率低。气管内取出塑性物为树形或静脉型故得名为塑型支气管炎。临床表现与X线检查差异很大,无特殊性,诊断标准,主要视气道阻塞程度而定,可以累及肺叶或肺段,也可以广泛性阻塞。内生性异物主要成分为粘液蛋白和纤维素混合有炎性细胞浸润。本病与呼吸道感染有一定关系。国内以塑型支气管炎报道病例很少,但国外很多儿童医院已有报导。本病与急性纤维蛋白喉支气管炎有类似之处,但取出物不同。通过气管镜取出内生性异物是对本病惟一的有效的治疗方法,配合以支气管灌洗解除气道梗阻。
干扰素是具有多功能的一类细胞因子,其重要功能介导细胞的抗病毒能力和调节免疫功能,其抗病毒作用表现为能与敏感细胞表面受体结合而产生抗病毒蛋白,阻止病毒繁殖,从而达到抗病毒作用。干扰素既往多为肌注,有一定的“感冒样”副作用[2]。如皮疹、发热(约5%)、白细胞及血小板计数减少等。干扰素用压缩泵雾化吸入,肺内沉积率高,气道粘膜浓度高,与气道粘膜和肺组织结合多,局部抗炎作用强,生物利用度低,极少进入血循环,且可避免肌注干扰素后的发热、皮疹等副作用以及肌注部位红肿、感染[3]。另外因为干扰素经超声雾化作用可变为1~5um大小的微粒,直达病毒感染部位,在最短的时间内产生抗病毒效应和免疫调节功能[4]。在治疗过程中也未见不良反应发生。方法简单,无痛苦,更易被患儿及家属接受,值得推广使用。
[1]张素华,梁淑娟.干扰素作用机制急面临的问题[J].国际肿瘤学杂志,2009,36(5):369-372.
[2]罗中云.干扰素借SARAS发迹[J].当代医学,2004,9(5):57-58.
[3]徐小红,阮骆阳,谭梦婷.雾化吸入重组人α-2b治疗毛细血管炎疗效观察[J].海南医学,2009,20(7):12-14.
[4]谢晓丽,向梅,张辉,等.α-2b干扰素雾化吸入治疗小儿疱疹性峡炎随机对照观察[J].实用医学杂志,2004,20(2):1323.