吸毒患者硬膜外麻醉辅助用药分析

2011-04-01辛卫朝张亚芬

当代医学 2011年16期

辛卫朝张亚芬

随着近年来我国毒品吸食者数量的增加，吸毒患者的手术麻醉数量有增加趋势。其中阿片类物质海洛因是最常见和主要的滥用药物，海洛因毒性是吗啡的10倍，其依赖性和耐受性均极高。长期吸食海洛因可对人体心理、生理造成极大损害，对心肝肾等重要脏器功能均有明显损害，并在心理和行为上发生扭曲，严重地危害人类的身心健康。吸毒者的麻醉与普通病例的麻醉有较大不同，有一定的特殊性。我们回顾分析了2003年2月～2005年8月实施的吸毒者连续硬膜外麻醉处理26例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共26例，男17例，女9例，年龄21～39岁,体质量42～61kg,平均(48±5.6)kg。所有病例均证实为海洛因成瘾者：术前承认吸毒者5例，术中、术后证实21例。吸毒史2～15a，平均(5±4.8)a。手术种类为胃肠道异物取出术15例、骨折切开复位内固定术4例、脾切除术2例、阑尾切除术5例。

1.2 麻醉方法

本组病例均术前0.5h肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1g。硬膜外阻滞T8-9～L3-4间穿刺置管，局麻药为2%利多卡因3～5ml，0.5%布比卡因5ml+5ml，以后每间隔1h,硬膜外推注0.5%布比卡因7～8ml。

21例术前隐瞒吸毒病史者，其中16例患者麻醉后静脉辅用杜非合剂，哌替啶50～100mg，非那根25～50mg。术中出现戒断症状和中枢神经系统兴奋症状者，静注咪达唑仑3～5mg，症状无明显改善者再静注氯胺酮30～50mg。

1.3 诊断标准

根据以下3条，诊断鸦片类物质戒断症状(opiodwithdwawal):①长时间，大剂量使用鸦片类物质；②停药或减量时，出现以下症状中至少4种：流泪、流涕、瞳孔扩大、体毛竖立、出汗、腹泻、血压轻度上升、心搏加快、哈欠、发热、失眠;③以上症状不是由于别的躯体疾病或精神疾病引起[1]。

出现以下表现者视为哌替啶引起的中枢神经系统兴奋症状：谵妄、躁狂、瞳孔散大、抽搐等[2]。

2 结果

本组病人26例，硬膜外麻醉效果均良好。术中索要哌替啶者9例，其中出现戒断症状者4例，9例患者均静注咪达唑仑3～5mg，症状无改善，再静注氯胺酮30～50mg，均安静入睡。

辅用哌替啶后出现中枢神经系统兴奋症状者5例，静注咪达唑仑3～5mg后，症状减轻不影响手术进行者1例，症状无明显改善者4例，静注氯胺酮30～50mg后均安静入睡。

3 讨论

阿片(opioid)包括天然的鸦片如吗啡，半合成的如海洛因和全合成的如可待因、羟吗啡、丁丙诺啡、美沙酮、二氢埃托啡、杜冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片类中最常见和主要滥用药物[3]。人脑内存在的阿片受体属于G蛋白偶联受体[4]，生理情况下，在G蛋白介导下，通过复杂的神经、内分泌系统维持内环境稳态，长期应用阿片类药物可引起整个内源性阿片系统功能紊乱[5]，从中枢到外周各系统的正常运行秩序完全紊乱，引起各种症状及并发症。

长期吸食海洛因可对人体心理、生理造成极大损害，心肝肾等重要脏器功能均可有明显损害，并在心理和行为上发生扭曲。吸毒者及其家属多隐瞒或否认吸毒史，给术中麻醉管理带来困难。此类病人部分会出现戒断症状，如不了解吸毒史，则难以判断，有吸毒嫌疑者术前应详细询问。对于吸毒者，各种麻醉方法均适用，部位麻醉时，麻醉效果应确切，应选用恰当的镇静剂或基础麻醉，使之安然入睡。

吸毒者应用大剂量哌替啶可出现中枢神经系统兴奋现象，可能是由于其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积所致[2]。哌替啶的兴奋作用(作用于б受体)不产生耐受性。因惧怕手术疼痛，吸毒者术前多偷偷吸食较大量的海洛因，术中应用哌替啶更易出现兴奋症状。本组病例中5例术中出现中枢神经系统兴奋症状者，均隐瞒吸毒史，经追问病史，均在术前吸食海洛因。

鸦片类物质的药理作用中，作用于μ受体的呼吸抑制、欣快感等及作用于μ1受体、κ受体的镇静、镇痛等作用极易产生耐受性[1]。鸦片类物质具有交叉耐受性和交叉依赖性。故临床剂量的麻醉性镇痛药对于吸毒者达不到镇静、镇痛的目的。

故此，在有吸毒史的患者麻醉中，应避免使用哌替啶等阿片类药物。戒毒后的患者更不应该使用，以免引起复吸。

吸毒者大都联用安定、头痛粉、咖啡因、三唑仑等药物，且用量极大，对此类药物多有较高耐性，临床剂量的安定类药物对吸毒者达不到镇静、安眠的目的，应避免单独使用。

吸毒患者对氯胺酮有较好的依从性，氯胺酮是N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受体的非特异性拮抗剂，也可以与阿片受体、胆碱受体、单胺受体等结合，共同产生镇痛作用来减少阿片类药物的术中用量[6]，是治疗阿片类药物的戒断症状的首选药物[7]，对应用大剂量哌替啶后出现的中枢神经系统兴奋症状，也有良好疗效。