利用成分输血成功救治一名产科大出血患者的体会

叶心梅 习华英

成分输血是把人血液中各种有效的血液成分进行分离、加工、浓缩，分别制成各种高浓度和高纯度的血液制品。然后医生根据患者病情需要，有针对性地输注某一种或几种血液成分以达到治疗目的的一种输血措施[1]。冷沉淀是在控制条件下融化新鲜冰冻血浆而采集的沉淀物[2]。本例即是给前置胎盘引产后大出血所致DIC患者及时输注冷沉淀因子及机采血小板，最终挽救了患者生命。

1 资料与方法

患者，女，26岁。因“孕25周+5天，彩超示胎儿停止发育及前置胎盘”收入我院妇科。患者入院时生命征平稳，腹隆起，宫底平脐，未闻及胎心音，彩超示：胎死宫内且胎盘前置。引产前完善血常规及凝血功能检查，凝血功能无明显异常，血常规示：WBC：13.6×109／L,中性粒细胞89提示潜在感染。于2010年2月6日行甲氨喋呤加米非司酮引产术，于2月10日10AM阴道出血增多，行钳刮术，术中患者出血较多，立即在连硬外麻醉下行剖宫取胎术取出死胎。缝合后观察子宫浆膜渗血呈活动性，量较大(约5000ml),于是行髂内动脉结扎术，渗血无好转，切口创面广泛渗血，患者出现休克，完善相关实验室检查提示DIC，考虑患者因胎盘前置大出血而导致DIC，紧急输入10单位悬浮红细胞，血压仍然波动在70/30mmHg～120/90mmHg之间，出血无明显改善，一方面积极扩容升压，一方面联系输注冷沉淀因子及机采血小板，当一次足量输注10单位冷沉淀因子及1单位机采血小板后，患者血压迅速回升，切口渗血逐渐减慢直到停止。病情稳定后转入ICU行对症支持治疗。

2 结果

成分输注血小板和凝血因子后患者的生命得以挽救。

3 讨论

妊娠期间，产妇红细胞压积下降至0.32，血液粘滞度下降，产妇的凝血机制同时有改变，表现为纤维蛋白原、因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ显著增多，而血小板计数下降；抗凝系统中，抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），蛋白C和蛋白S也增多，但与凝血因子的增加不成比例。纤溶系统中，纤溶酶原增多但活性减低。这些变化导致产妇处于高凝状态，但纤维蛋白溶解增加，这种变化被认为是胎盘里的低级DIC（Lowgrade DIC）[3]基于上述生理学特点，产妇一旦出现胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、过期流产、前置胎盘和妊高症等疾病，便易发展为DIC，造成广泛的血管内凝血，大量凝血因子被消耗，最后出现纤维蛋白溶解。纤维蛋白降解产物会干扰子宫肌肉收缩，使出血更多，加重病情[4]。本例患者胎死宫内且有前置胎盘，引产过程较易发生DIC，一次性输注大量红细胞也易导致稀释性凝血功能障碍。本例中导致DIC发生的根本原因是死胎滞留宫内产生的毒素破坏了母体凝血和抗凝血系统间的平衡，凝血系统被激活使血液处于高凝状态，各脏器广泛性的微血栓形成而消耗了大量凝血因子及血小板，从而使血液转入低凝状态，继而又由于纤溶系统被激活，功能亢进而溶解了纤维蛋白甚至纤维蛋白原和其它凝血因子，使血液更不易凝固，而所产生的FDP又具有抗凝作用最终导致严重出血，加之多脏器功损伤凶险，死亡率高。本例患者因在DIC高凝期就被及时发现，并积极与输血科联系冷沉淀因子及血小板等，在医院各方通力协作下，在低凝期及时给患者补充10单位冷沉淀因子及1单位机采血小板（每10公斤体重1-1.5单位冷沉淀），渗血好转，积极扩容升压。因所输成分血容积较小（10袋冷沉淀及一袋血小板总体积不超过600ml），由于输入的是高浓度和高纯度的凝血因子及血小板，因此，对于阻止伤口渗血起到了非常好的作用。输入成分血既能减轻患者的肝肾功能负担，又能减轻患者的经济负担和降低输血反应发生的风险。试想一下，若回到最初直接输血的年代，那么，该患者可能会因DIC而失去生命。

[1]孙连明.临床输血手册[M].北京：科学出版社，1999:161.

[2]夏琳.临床输血诊疗技术[M].北京：人民卫生出版社，2008：166.

[3]Petz LD,et al.Clinical practice of transfusion medicine.3rd ed.New York:Churchill Livingstone Inc,1996:581-588.

[4]孙一平,田兆嵩.产科DIC中的成分输血[J].中国输血杂志，1998,11（4）:224.