内窥镜辅助下眶路筛前动脉结扎治疗顽固性鼻出血临床观察

张潜英 岳显 韦军 黄坚 唐正其

鼻出血是鼻科的常见病、多发病，长期以来首选治疗方式一直是前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，仍不能治愈的则采用各有关动脉的结扎术、栓塞术等[1]。近年来，内窥镜技术不断得到完善和普及，绝大多数鼻出血都能在内窥镜下经鼻腔填塞、微波热凝或者等离子治疗而停止。少数顽固的鼻出血就比较棘手，值得大家探讨其有效的止血方法。故现将我院采用内窥镜下眶路筛前动脉结扎治疗顽固性筛前动脉性鼻出血临床报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院2008年1月～2010年12月通过内窥镜辅助下经眶路结扎筛前动脉性鼻出血共4例，均为男性，年龄45～81岁，平均62岁。发病诱因：过度疲劳后鼻出血1例，鼻外伤后筛窦骨折伴鼻出血1例，无明显诱因鼻腔出血2例；其中伴有高血压者2例，伴糖尿病者1例。就诊时患者鼻腔已反复出血3～15d，平均6.7d。3例患者出血量累计约200～1500ml，平均730ml。在做筛前动脉结扎前4例均做前后鼻孔填塞，鼻内镜下寻找出血点并行微波热凝止血3例，输血2例，术前均静滴抗生素、止血剂、镇静剂。并排除了遗传性疾病、血液病及肝肾等慢性疾病，排除鼻腔、鼻窦及鼻咽肿瘤，排除脑脊液鼻漏及假性颈动脉瘤出血。

1.2 手术方法

患者取平卧位，术者位于患者的右侧。铺巾后，确认术眼的内眦和眼眶内、下和上缘。自眶上切迹内侧向内下至内眦内侧0.5cm处弧形切口长约1～1.2cm，切开皮肤、皮下组织至骨膜层，在骨膜下向眶内分离。将眶内容牵向外下，置入内窥镜（德国STROZ公司产鼻内窥镜及监视系统），在显示系统直视下用带吸引器的剥离子紧贴眶骨内上方进行剥离。辨认骨缝，寻找筛前动脉。筛前孔和筛后孔常位于额筛缝上，又因为这骨缝与表浅的鼻额缝和额泪缝同在一条延续的骨结合线上，因此，可以自前向后依次确认鼻额缝-额泪缝-额筛缝来寻找筛前动脉。在筛前孔内，筛前动脉并不是孤立地行走的，常常与同名的静脉和神经同行，被结缔组织包绕形成束。单独分离筛前动脉操作较困难，我们是将这根血管神经束一并结扎。

2 结果

4例经内窥镜辅助下眶路筛前动脉结扎后，立即取出鼻腔填塞物，内窥镜下观察鼻腔无出血。术后进行抗感染，对症等综合治疗，5～7d拆线治愈出院。临床随访（2月～2a）未见复视、溢泪、眼球活动障碍、无眶内血肿、视力下降、额部感觉异常、头痛等并发症；鼻部未再出血，鼻腔无感觉异常或干燥感。

3 讨论

顽固性筛前动脉性鼻出血因出血量大、反复发作，如不及时正确处理，可引起各种严重后果，甚至危及患者生命[2]。中老年对鼻腔填塞耐受力差，经不起反复前后鼻孔填塞。一旦药物治疗、填塞压迫、微波及等离子电凝治疗无法有效控制鼻出血，应积极采用动脉结扎治疗方案[3]。故把握手术的适应证不容忽视，而确认鼻出血的责任血管是来源于筛前动脉系统是手术的关键。筛前动脉行程经过3个解剖部位：眼眶、筛迷路和前颅凹[4]。受外伤、高血压及糖尿病所致血管硬化等因素影响，筛动脉及其分支的任一部位均可受损，能否找到出血部位，与筛前动脉破损部位有关。发生在筛前动脉末梢支的出血，往往位于以嗅裂区为中心的鼻腔上部区域，出血量相对较少，诊断治疗都较为容易。而筛动脉迷路段受损，其部位深在隐蔽，因受筛窦气房骨壁的限制，断端不能收缩和回缩，出血量大且不易控制，活动期血液于钩突沟、筛泡沟汹涌而出，视野不清给筛动脉性鼻出血诊断带来困难。本组4例严重的筛动脉性出血间歇期常规检查及内窥镜检查均未见出血点，活动期通过吸引器吸引鼻腔血液，出血高峰期过后但出血尚未停止时抽除鼻腔填塞物，或频繁更换鼻道棉片观察出血来源见出血来源于中鼻甲平面以上。明确出血部位是治疗鼻出血的关键，对可见的出血点，通常采用局部填塞、烧灼(电凝、激光、微波、化学制剂等)或冷冻治疗，均能奏效。本组4例顽固性严重筛前动脉出血，常规治疗不能奏效，故采取内窥镜辅助下眶路筛前动脉结扎治疗，最终达到止血目的。

笔者认为，使用内窥镜眶路筛前动脉结扎与传统的眶路术式比较有以下优点：(1)切口小，对周围组织损伤轻，遗留疤痕少，达到微创目的；(2)明视下进行手术，撕扯、牵拉少，损伤泪囊、眼球、视神经机会减少，从而增加手术的安全性；但亦存在以下不足：无法双手操作，只能一手持镜一手操作，术者必须熟练掌握内镜使用技巧，尽量避免挤压眼球侧，以免引起眶筋膜破裂导致眶血肿形成。因此，此技术可应用推广在难治性筛前动脉出血、常规前后鼻孔填塞及鼻内窥镜下治疗无效的病例中。

[1]杜青艳,贾淑艳,王银玉,等.老年性鼻出血患者的护理[J].当代医学，2011,17（15）：121-122.

[2]Elahi MM, Parries LS,Fox AJ,et al.Therapeutic embolization in the treat ment of intractable epistaxis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg ,1995,121(1):65-69.

[3]李良波.顽固性鼻出血的临床治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2009,23(14):661.

[4]李勇,陆忠琪.筛动脉的临床应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,1991,9(2):93-94.