缺血性结肠炎合并直肠息肉1例并文献回顾

杨婧

1 病例介绍

患者，女性，64岁，主因“腹痛、血便1天”入院。患者1天前出现脐下绞痛，排黑绿色便7～8次，排便后腹痛无缓解，入院当日排暗红色血便3次，量约150ml。于北京航天总医院肛肠科查直乙肠镜：直肠粘膜充血水肿，轻度糜烂，有陈旧血迹，距离肛缘约11cm直肠前壁可见直径0.3cm广基肿物，分叶状。既往高血压、冠心病病史。入院查体：T36.5℃、P66次/分、R21次/分、BP110/80mmhg，神清合作，心肺无异常，腹软，脐下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。入院查血常规Hb129g/L；便常规(+)潜血：镜检WBC8-12/HP，RBC＞50/HP，潜血阳性。肝功、肾功、离子、血脂、血糖正常。入院后电子肠镜：（1）缺血性结肠炎（2）直肠息肉(山田Ⅰ型炎症？)。病理回报：直肠息肉样结肠粘膜，呈慢性炎。考虑诊断为：下消化道出血，病因：缺血性结肠炎。给予禁食、吸氧，改善肠道循环、改善肠道菌群平衡及预防性抗炎治疗。入院3天，腹痛缓解，无发热黑便。申请外院腹腔干、肠系膜上、下动脉造影，明确病因。观察1周未见异常，予以出院。

2 讨论

缺血性结肠炎(ischemic IC)是由于肠系膜血管病变或其他原因引起的进入肠道的血流量减少、不能满足肠管的需要致肠壁缺血病变，是肠壁营养障碍的一种综合征。1963年Boley首次提出该病[1]。其发病率呈逐年上升趋势[2]。1966年Marston根据其严重程度分为一过型、狭窄型和坏疽型，后又将其分为坏疽型和非坏疽型[3]。

本病可发生于结肠的任何肠段，多见于左半结肠，尤其以脾区、降结肠、乙状结肠为主，约占80%[4]。结肠供血来源主要有肠系膜上、下动脉，肠系膜上动脉起源于腹主动脉，供应小肠、右半结肠、横结肠至脾区；肠系膜下动脉供应左半结肠，脾区结肠肠管的血供为肠系膜上、下动脉的移行部位，吻合支较少，是结肠血供的薄弱点，结肠脾区、降结肠、乙状结肠，缺血时最易损伤，故是缺血性结肠炎的好发部位[5]；另外，肠系膜下动脉与腹主动脉近乎平行，从腹主动脉冲刷下来的栓子较易进入肠系膜下动脉造成栓塞，此解剖特点，可能是造成缺血性结肠炎的根本原因[6]。本病多见于中老年人，常在一些疾病基础上发生，最多见于动脉硬化性疾病[7]。糖尿病、结缔组织病累及肠系膜血管和（或）肠壁小血管，各种原因引起的血容量下降、休克、血管痉挛及肠腔内压力增高、肠蠕动过快亦均可导致肠粘膜血流减少，可造成肠粘膜缺血性损伤[8]。此外有报道表明便秘、气温低均为增加该病发生的危险因素[9]。近年来报道一些药物如非甾体抗炎药、5-HT4受体部分激动剂的使用也会引起缺血性肠炎[10-11]。

本病呈急性起病，常见血便、腹痛和伴里急后重三联征或其中的两种症状，或伴有恶心、呕吐等症状。血便主要表现为24小时内解血腥、暗红色血便，部分患者大便含粘膜血性液，一般无黑便。腹痛多位于脐周、左下腹，以绞痛多见，部分患者为隐痛钝痛伴阵发性加重，腹软，喜按，揉搓腹部症状减轻，部分患者查体左侧腹部压痛、反跳痛。多数患者有里急后重症状，临床症状重而体征轻。如有腹膜刺激征，腹水征，则要警惕肠坏疽、穿孔的风险。

缺血性结肠炎在结肠镜下有特征性改变。病变为节段性，病变粘膜和正常粘膜境界清楚[12]。病变粘膜明显充血、水肿，充血水肿严重可使粘膜呈暗红色结节状，甚至呈“瘤样隆起”也称“假瘤症”；散在糜烂，多发生在严重充血水肿的粘膜上，可见溃疡形成，溃疡多成总行或不规则形状，溃疡间无正常粘膜，病变部位粘膜增厚，宫腔痉挛可导致肠腔狭窄。活检组织病理学检查显示肠壁内微小血管闭塞、纤维素血栓和含铁血黄素沉着，是本病组织学特征的改变。故结肠镜检查为临床上一种主要检查手段，具有确诊意义，特别是在便血期的急诊内镜检查，能确诊病变的范围及病变的阶段，同时获取组织学检查，有助于与其他炎症性肠病、结肠癌的鉴别。Sreenarasimhaiah认为早期结肠镜检查加活检组织病理学检查是诊断IC的金标准，其病变以24～28小时内表现最典型[13]。早期肠镜检查对于确诊是比较安全的，怀疑该病应尽量在24～72小时内完成肠镜及病理检查，但早期内镜检查达到诊断目的即可，不强求做完全肠镜。有腹膜刺激征、不能排除坏死型者为结肠镜检查禁忌，以免引起穿孔。

缺血性结肠炎相对少见，临床医师对本病认识不足，加上早期症状、体征不典型，易误诊。故对年龄＞50岁，伴有高血压、冠心病、糖尿病和心脑血管病等基础疾病，以及结缔组织病患者以及口服避孕药及其他血管收缩药物病史的患者，突然出现间歇性腹绞痛、便血、腹泻等症状，均应考虑缺血性结肠炎的可能。注意与以下疾病相鉴别：菌痢、大肠癌、Crohn病、痔疮、急性胃肠炎、药物性肠炎。本例患者同时合并直肠息肉，直肠息肉便血可为首发症状，出血多为鲜血，开始在大便外面包绕着鲜血，以后与大便相混，大出血罕见。该患者为缺血性肠病合并直肠息肉，应根据患者症状体征，具体分析，当患者出现突发腹痛、腹泻、便血的等临床表现时，应警惕缺血性结肠炎的可能，早行结肠镜检查明确诊断，避免漏诊，贻误病情。

缺血性结肠炎患者均应住院治疗。大部分非坏死性结肠炎为一过性和自限性，经内科治疗均可好转[14]，疾病转归与患者的年龄、病变程度、伴随疾病及是否早期诊治密切相关。对于本病治疗原则是对症支持治疗为主，补充血容量，改善微循环，患者宜卧床休息、吸氧、禁食、胃肠减压和肠道外营养以减轻肠道负担，存进病变肠道恢复，便血明显者可输血，补充电解质，注意纠正酸中毒。可用低分子右旋糖酐改善微循环，适当应用对肠道菌群敏感的抗生素如甲硝唑或广谱抗生素等预防感染，可减轻内毒素血症，有利于肠缺血的恢复。治疗过程中避免使用血管收缩剂、洋地黄及止血药、利尿剂等。若经内科治疗，腹痛、便血等症状不能缓解，或出现弥漫性腹膜炎、肠穿孔或肠梗阻等情况是，应考虑坏疽型可能，并注意与急性肠系膜动脉栓塞鉴别，及时外科手术治疗[15]。

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