急性心肌梗死对心电图对应导联ST段压低的诊断意义

晋康华

急性心肌梗死对心电图出现ST段抬高同时出现对应导联ST段压低(STD)的发生率为25%～65%[1]。据报道有90%的心电图出现急性ST段抬高(STE)的患者被证实为急性心肌梗死，若出现对应导联STD,则诊断急性心肌梗死的特异性则高达93%[2]。这一特异心电图现象,逐渐受到人们的重视。本文就该种心电图改变的临床意义进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月～2010年5月,我院诊断为急性心肌梗死患者中,心电图检查出现ST抬高并出现对应导联ST段压低者42例，占全部心肌梗死的53.0%。其中,男性24例,女性18例,年龄45～68岁，平均年龄（52.5±10.2）岁(41.6～68.5岁)。

1.2 诊断标准 依据1979年世界卫生组织建议的诊断标准，梗死的对应改变为:下壁对前壁、前壁对下壁，对应导联有2个以上ST段呈水平或下斜型压低＞0.lmV。

1.3 检查方法 所有患者急性心肌梗死诊断均经心肌酶学、肌钙蛋白化验检查确诊，排除前壁与下壁或后壁同时心肌梗死患者,排除其它引起ST段压低改变的疾病。全部患者均行标准12导联心电图检查,必要时加做V7～9或V3R～5R导联心电图检查。同时在发病后2～6h内行冠脉造影检查。

2 结果

在对应导联ST段压低的42例急性心肌梗死患者中，其中心电图显示下壁心肌梗死25例，占59.5%;前壁心肌梗死17例，占40.5%。V1～V5导联ST段压低(＞0.1mV)的25例下壁心肌梗死患者的冠脉造影检查结果:右冠状动脉闭塞22例,左旋支闭塞3例,左前降支狭窄30%～75%者21例，非梗死区血管狭窄的发生率84%；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段降低(＞0.1mV)的17例前壁心肌梗死患者的冠状动脉造影检查结果：前降支闭塞15例,右冠状动脉狭窄者＞50%者10例,左旋支狭窄＞50%者3例，非梗死区血管狭窄的发生率76%。37例伴有梗死后早期心绞痛、心律失常、低血压、心衰、心源性休克等多种并发症，其中3例死亡。

3 讨论

近年来,随着心血管疾病检查手段提高,心脏介入治疗的广泛开展,急性心肌梗死时尽早确定梗死部位，尽快血管重建，能够争取更多治疗机会,降低并发症发生率及死亡率,对预后有着极重要的影响[3]。心电图检查仍然具有不可小视的作用，具有介入检查不能相比的简单、快速的优势。将心电图检查与冠脉造影检查结果进行比较，可以进一步挖掘急性心肌梗死定位的准确性。现有研究表明[4]，心电图对于明确ST段抬高型急性心肌梗死的梗塞部位具有很高的准确性。对于心电图不典型表现急性心肌梗死患者[5],如何能通过心电图的细微变化做出迅速、准确的判断是很多学者的研究热点。

Wolferth在1945年首先报道下壁ST段抬高型心肌梗死时出现胸前导联ST段出现相应降低的改变。1980年许多学者将心电图与冠状动脉造影结果进行比较后提出，STD为缺血改变。很多临床研究均证实STD与心肌梗死面积、心肌梗死并发症及预后均有较大影响。出现相应STD的患者一般梗死面积较大,并发症较重，预后较差。ST段抬高型心肌梗死患者心电图同时出现对应导联ST段压低(STD)的发生率为25%～65%。

目前对STD的发生机制还不十分清楚。多数学者认为:①多支冠状动脉病变。即下壁梗死合并有前降支病变，急性前壁心肌梗死患者出现相应下壁导联STD。②梗死范围较大，下壁心肌梗死胸前导联ST段下降者与胸前导联ST段无改变者相比较，其梗死范围更大，血清肌酸激酶更高，室壁不正常运动更广泛，左室射血分数更低[2]。③梗死区ST段上抬的镜像改变，有的学者认为对应性ST段降低是梗死区ST上抬向量的镜像反映[6]。有研究认为下壁心肌梗死时STD表现预示前壁心肌缺血,具有较高的危险性,并发症及死亡率均较高。本研究中，25例下壁心肌梗死患者的冠脉造影检查结果,左前降支狭窄者21例，非梗死区血管狭窄的发生率84%；17例前壁心肌梗死患者的冠状动脉造影检查结果,右冠状动脉狭窄者＞50%者10例,左旋支狭窄＞50%者3例，非梗死区血管狭窄的发生率76%。故本研究认为急性心肌梗死出现STD患者多数确实存在相应冠状动脉不同程度的狭窄,这对于判断急性心肌梗死血管闭塞部位有较高的特异性。总之,临床工作中应重视心电图检查，结合患者心电图、心肌酶、心脏超声等各项指标来综合判断患者病情轻重程度,指导下一步的治疗计划。

[1]郭继鸿.缺血性J波[J].临床心电学杂志,2007,16（4）：298.

[2]胡永丽.急性心肌梗死时心电图对应导联ST段压低的诊断意义[J].中国实验诊断学,2011,15(5):901-902.

[3]刘爱俊.心血管疾病的药物治疗方法探讨[J].当代医学，2011,17（11）：148-149.

[4]Yan GX,Josh A,Guo D,et al.Phase 2 reentry as a trigger to initiate ventricular fibrillation during early acute myocardial ischemia[J].Circulation,2004,110:1036-1041.

[5]张建勤,杜鹏飞,朱梓丰,等.急性心肌梗死早期心电图改变97例临床分析[J].浙江中西医结合杂志,2008,18(5):305.

[6]张丽君,张丽娟,薛丽珍.急性前壁心肌梗死出现下壁ST段抬高的临床意义探讨[J].福建医药杂志,2008,30(3):78.