股骨远端骨折的手术治疗

2011-04-01卢延军张志宏张威

当代医学 2011年29期

卢延军张志宏张威

股骨远端骨折是指股骨下端15cm以内的骨折。大多由高能量暴力造成,伤情严重而复杂。由于骨折邻近膝关节，骨折发生的同时多合并有膝关节结构损伤，如处理不当,易致严重伤残。采用保守治疗，骨折难以达到理想的复位和固定。为有利于膝关节结构损伤的修复和进行早期功能锻炼，常需要开放复位内固定。选择股骨远端骨折的可靠内固定物，对提高骨折外科治疗的优良率、降低并发症的发生具有重要意义。我科2005年2月～2009年12月治疗股骨远端骨折56例，其中采用逆行交锁髓内钉治疗18例，动力髁螺钉治疗24例，股骨髁钢板14例。现就3种不同治疗方法和临床疗效分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组56例，男42例，女14例。年龄27～68岁。致伤原因：车祸25例，高处坠落19例，跌倒12例。开放性骨折5例，闭合性骨折51例。合并有前交叉韧带断裂3例，内侧副韧带损伤6例。其中合并同侧股骨颈骨折1例，同侧胫骨平台骨折8例，骨盆骨折4例，合并其他脏器损伤7例。

1.2 骨折分型按AO/ASIF分型[1]，A型为关节外骨折，B型为部分关节内骨折，C型为完全关节内骨折，本组A型29例（A1型6例，A2型12例，A3型11例），B型12例（B1型8例，B2型4例），C型15例（C1型7例，C2型5例，C3型3例）。

1.3 手术方法硬膜外或全身麻醉，取股骨外侧长切口，如需显露关节面，切口向下至胫骨结节外侧。切开阔筋膜，分离股外侧肌，切开关节囊，将股外侧肌及髌骨拉向内侧，显露骨折端或股骨内外髁。避免剥离内侧软组织。根据骨折情况选择内固定器材。本组逆行交锁髓内钉治疗18例，动力髁螺钉治疗24例，股骨髁钢板14例。对于粉碎骨折，采用一期自体髓内植骨。支撑起骨折端，防止短缩。

1.4 术后治疗术后常规应用抗生素，24～48小时拔出引流管，开始进行主动膝关节屈伸功能锻炼及CPM机持续被动锻炼。6～8周后扶双拐下地逐步负重,X线片显示有良好骨痂通过骨折端,骨折线模糊后可完全负重。

2 结果

本组随访时间6个月～4年，平均3年。所有患者骨折均在5～14个月内愈合。根据Kolmert功能评定标准[2]，膝关节功能优35例，良13例，中6例，差2例，优良率85.7%。未出现刀口感染、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症。

3 讨论

3.1 治疗方法选择股骨远端骨折是指股骨下端15cm以内的骨折。大多由高能量暴力造成,伤情严重而复杂。由于骨折常位于膝关节内和邻近膝关节，骨折发生的同时多合并有膝关节结构损伤，如处理不当,容易发生膝内外翻、短缩畸形以及骨不连、关节僵硬，创伤性关节炎等，严重影响膝关节的功能。保守治疗很难使骨折达到理想的复位和稳定的固定，不能进行膝关节早期功能锻炼，也难以对损伤的膝关节软组织结构进行直接修复。随着手术技术及内固定器械的发展，手术治疗已经获得很好的效果。手术治疗能够使股骨髁部关节面得到解剖复位，纠正旋转移位，恢复髁与股骨干的正常解剖关系和力线，使膝关节早期进行功能锻炼，为膝关节功能的完全恢复创造了必要的条件。Healy和Rrooker认为，手术治疗的功能结果良好率为81%，而闭合方法治疗的良好率仅为35%[3]。我们认为手术复位内固定是治疗股骨远端骨折较为理想的方法，即使是A1、A2型骨折为能获得早期的膝关节功能练习，也应手术治疗。

3.2 内固定器械的选择用于治疗股骨远端骨折的内固定器械较多，目前临床上使用的大致分为钢板类和髓内钉类。每一种内固定器械都具有其设计上的优缺点，应根据骨折的具体情况进行选择[4]。股骨髁钢板在设计上更符合股骨远端解剖特点，可与骨面贴合良好。适合于A型和C型骨折，特别是对于C3型骨折的固定，股骨髁钢板是目前最为理想的内固定器械[5]。逆行带锁髓内钉与钢板类内固定器械相比，属轴心固定，具有良好的生物力学特性。它不需广泛暴露骨折端，对骨折端周围组织损伤小。髓内钉可以有效地控制旋转，维持肢体长度，固定坚强，患肢可以早期功能练习，目前已经广泛用于股骨远端骨折的手术治疗[6]。适合A1、A2型骨折。确定准确的进钉点与进钉方向是手术成功的关键，要求在髁间切迹的中央进钉，在后交叉韧带的前外方约1cm，髓内钉尾距关节软骨面下2～5mm。手术时关节内会存留碎屑，关闭切口前应大量生理盐水进行充分冲洗，否则残留物可磨损关节软骨，引起疼痛。动力髁螺钉主钉为粗直径的松质骨加压螺钉，当其被拧紧时，在两髁间能产生强大的加压作用。进钉点选择在股骨髁部的前半部分的中部,距远端关节面1.5～2cm处,以防螺钉进入关节间隙内。主钉方向应分别平行于膝关节轴和股骨内外髁的斜面，以防止内外翻。动力髁螺钉不仅对B型骨折起到良好的固定作用，对C1、C2型骨折亦适用[7]。

3.3 植骨一期植骨可以消灭骨缺损，恢复骨连接和支撑。骨缺损因缺少支撑从而使内固定器所承受的负荷增大，容易产生断裂。对于粉碎骨折及周围软组织损伤严重的骨折，由于骨不连发生率较高，均行一期植骨。

3.4 并发症股骨远端骨折的常见并发症有骨折不愈合或畸形愈合、创伤性关节炎等。原因是多方面的,如骨折粉碎、内固定物使用不当、错误功能锻炼等。术前认真阅片,选择合适的内固定物。术中尽量恢复关节面平整及骨皮质连续性,必要时植骨。术后早期持续CPM功能锻炼。结合术后X线片,确定患肢下地负重时机。对开放性骨折及软组织损伤较重者,加强围手术期抗生素应用。尽力减少并发症的发生。