CT在诊断胃癌侵犯胃裸区中的研究进展

李军民

我国胃癌死亡率高达25.2/10万，在全部恶性肿瘤死亡中占23.2%，与世界胃癌死亡率相比，我国胃癌死亡率为欧美国家的3.8～8.0倍。70%以上早期胃癌患者早期无明显临床症状，随着癌症病情的进展，患者逐渐会出现上腹部饱胀不适、反酸、恶心、呕吐、嗳气、食欲减退、消化不良等类似胃炎、胃溃疡的症状，当在临床上确诊时，患者胃癌病情往往已进展到晚期。胃癌预后相对较差，其术后5年生存率在30%左右，有文献报道近侧胃癌的预后要明显比远侧胃癌预后差。胃癌预后取决于癌灶的部位、范围、转移情况、手术方式等，其中以肿瘤的侵犯及转移为主[1]。

胃裸区是指在胃贲门及胃小弯近侧端胃后壁与左右胃膈韧带间无腹膜覆盖区域，在20世纪40年代，Congdon等[2]就发现了在胃后壁处有一无腹膜覆盖区域，但受当时医疗水平及设备技术的限制，该区域并未得到足够的重视。随着技术的发展、医疗水平的进步，胃裸区这一概念逐渐成为国内外影像学、解剖学以及临床医生们的关注点，大量的临床资料显示，胃裸区被侵犯的胃癌患者预后明显比未受侵犯的患者差，能够术前准确诊断胃裸区是否受累，对于胃癌手术的进行及其预后具有重要意义。CT检查对于胃癌侵犯胃裸区的诊断具有重要的参考价值，现就对CT检查在胃癌侵犯胃裸区的诊断中的研究进展进行总结概述。

1 胃裸区解剖、CT表现

胃裸区主要是指近侧胃底部的一个无腹膜覆盖的特殊区域，属于腹膜后结构，其位于胃小弯、胃贲门及食管腹段后壁后方近侧内外侧胃膈韧带及胃胰韧带之间，水平高度相对于T9椎体下缘～T11椎体上缘。而目前在世界上，各解剖学家对胃裸区的真正实际情况尚未达成统一认识，主要在其大小、形状、出现率等方面。有关研究报道[3]，胃裸区在研究中发现率为100%，其形状有三角形、长方形、梯形等不同形状，其中以三角形多见，其与胃膈韧带的附着线相关，其成人面积为（1.6～16.2）cm2，平均为（6.1±0.5）cm2，儿童面积为（0.88～2.64）cm2，平均为（1.8±0.2）cm2。

在左侧膈下腹膜外间隙储有丰富的脂肪组织，其内部包含有神经、血管、淋巴结、左肾上极、左肾上腺、胰上部等结构，该间隙位于左膈与胃裸区之间腹膜外。同时研究发现左肾旁前间隙内脂肪可与胃裸区后膈下腹膜外间隙相互延续，并可与膈肌脚后椎前间隙通过食管裂孔相通，有研究显示，胃裸区周围间隙的相互连通为淋巴回流提供的解剖基础[4]。

正常胃裸区在CT影像学检查上显示主要位于胃底后壁、椎体左前方无腹膜覆盖区域，以内外胃膈韧带为左右界限，正常情况下常不能显示，而在腹腔内有适量积液存在或胃周脂肪较多是可清楚显示。其在横断层标本上，左右缘为内、外胃膈韧带，上下缘为食管腹段平面、肝门静脉左支矢状部平面；在矢状断层标本上，分为内侧份（内侧胃膈韧带与食管裂孔之间）和外侧份（胃胰韧带与外侧胃膈韧带之间）；在冠状断层标本上，主要位于胃胰韧带与外侧胃膈韧带之间，分为前份（从食管裂孔冠状面出现）和后份（从主动脉裂孔冠状面出现）[4]。在横断层面上，胃裸区出现主要从食管-胃链接平面，肝门静脉左支矢状部平面，肝门平面，肝十二指肠、网膜孔平面4个面进行观察分析，以胸椎平面为对照标准4个观察平面对应水平分别为T10椎体中份至T11椎体上份、T10椎体下份至T11主题中份、T11椎体下份至T12椎体上份、T12椎体中上份[5]。胃裸区从第一平面开始出现，在第二平面其面积较前一层面明显增大，第三层面较前一层面其左右径减小而前后径增大，在第四平面则消失。另有研究则以腹腔内脏器为标准对胃裸区观察平面进行定位。

2 胃癌解剖、CT表现

根据胃癌的发生部位临床上可分为近侧胃癌（proximal gastric cancer，PGC）和远侧胃癌（distal gastric cancer，DGC）。PGC是指病灶位于贲门及胃底部的癌性肿物，而DGC则是指病灶位于胃窦部、胃小弯、前后壁等部位的癌性肿物。研究表明PGC发病率现呈上升趋势，其5年生存率（17.7%）比DGC（36.4%）低，说明PGC预后明显比DGC差[6]。

胃癌病灶发生可导致胃壁增厚、软组织肿块，肿瘤可向浆膜内、外侵犯，同时可向淋巴结（LN）转移，甚至远处转移。其在CT影像学检查上显示为胃壁不规则增厚（以＞20mm多见），胃壁显影不均匀，管腔不同程度的狭窄，胃底变形，严重者可出现革囊胃（全胃受累，胃腔狭小，胃壁僵硬无弹性），当肿瘤向内生长时CT显示充盈缺损征象，向外侵犯时可造成不同器官受累，CT显示也相应不同（如侵犯胰腺CT检查则无法准确显示胰腺与肿瘤分界；如侵犯肝脏CT检查则示肝边缘密度降低，肝与肿瘤间脂肪间隙消失；如侵犯降主动脉、膈肌时，CT检查则示肿瘤与左膈界限不清晰，胃壁外脂肪影消失，胃壁与降主动脉接触面或距离增大）。当癌灶向腹膜后LN、腹主动脉周围LN、腹腔动脉干周围LN、胃左旁LN、贲门组等12组LN转移时可发现相关部位的淋巴结的大小、形态（短/长轴比值≥0.7，边缘不规则）、强化特征（强化明显、不均、融合成块）、密度（周边高密度、中心低密度）等方面均会发生变化。临床上需注意的是淋巴结肿大不一定都是癌灶转移，亦有可能是炎性反应。

3 胃癌侵犯胃裸区解剖、CT表现

相关文献报道远侧胃癌侵犯胃裸区的概率为10%左右，而近侧胃癌侵犯胃裸区的发生率为70%左右，同时远侧胃癌5年生存率明显高于近侧胃癌，说明胃裸区是否被癌灶侵犯对于胃癌患者预后及5年生存率具有重要意义[7]。近侧胃癌相对于远侧胃癌来说，其解剖结构更接近于胃裸区，加上胃裸区部位无腹膜覆盖，其内胃壁无脏层腹膜保护，因此防御能力相对薄弱易被肿瘤侵犯，另一方面近侧胃癌淋巴引流可沿胃左动脉、胃右动脉、左膈下动脉进行，而胃左动脉的一个分支恰好移行胃裸区，这样近侧胃癌不仅可以直接侵犯至胃裸区，亦可通过血液、淋巴转移至胃裸区，而远侧胃癌的淋巴引流多沿胃幽门、大网膜、胃小弯引流，不易引流至胃裸区内，从而导致近侧胃癌的胃裸区受累明显高于远侧胃癌。

胃癌侵犯胃裸区并无特殊的临床表现，因此在临床诊断时需借助CT、B超等辅助检查。在进行胃癌CT检查时可以从横断层面、矢状断面、冠状断面3个方向进行观察，其中以横断层面为主，阅片人员主要观察胃癌原发病灶特点，胃裸区被侵犯后的大小、厚度、形态、密度等情况，胃裸区临近结构（如肝胃韧带、左膈脚、右膈下脂肪垫等）的解剖特点及受累情况、周围淋巴结（阁下腹膜后间隙LN、胃小弯组LN、贲门组LN、腹主动脉旁LN、腹腔干旁LN等）的转移情况等[8]。

胃癌侵犯胃裸区的CT检查征象可分为直接征象和间接征象，其中直接征象主要为GBA内不规则形肿块及GBA内肿大淋巴结；间接征象主要为胃裸区增宽，胃周脂肪影消失，胃膈韧带及左右膈脚不规则性增厚，界限不清，膈下腹膜后间隙LN肿大等。

胃癌侵犯胃裸区在CT影像学检查上时表现相对复杂，常常几种CT直接和（或）间接征象并存。在胃周正常情况下有一层脂肪组织，当肿瘤组织取代脂肪组织后会呈肿块样或软组织结节样改变，当肿瘤组织向外生长进入GBA内形成肿块，则出现胃癌侵犯胃裸区的直接征象，此征象出现率高，可表现为GBA宽度增加（左膈脚与胃壁间距增加）；在膈肌与胃壁之间具有一薄层均匀脂肪垫填充（3mm左右），当肿瘤向外生长时该脂肪垫也可中断或者消失，成为胃癌侵犯胃裸区的一个间接征象，但脂肪组织的厚度存在一定个体差异，因此不能此征象不能单独作为胃癌侵犯GBA的观察指标；当肿瘤组织穿透胃壁肌层而侵犯胃裸区或从裸区外破坏胃膈韧带（由贲门向后下或胃小弯向后上）而侵犯胃裸区，可表现为胃膈韧带与肿瘤组织分界不清，甚至相互融合；当肿瘤组织侵入胃裸区，进而侵犯左膈下脂肪组织及左膈肌脚，随着肿瘤组织的生长向右发展累及右侧膈肌脚，出现左右膈脚不规则性增厚；当肿瘤侵犯胃裸区时，左膈下腹膜后LN肿大，可通过胃裸区生理解剖结构向上侵及后纵膈内LN，向下可及腹主动脉及腹腔干旁LN，淋巴结＞1.5cm时可压迫、推移血管神经，其形态、强化特征等在门静脉期尤为明显，淋巴结＞3cm时可与胃裸区内肿块融合，易被混淆为肿瘤一部分。

4 CT检查在胃癌侵犯胃裸区诊断中的应用

常规胃肠钡餐及胃镜检查在诊断胃腔内疾病上具有一定的优势，但对于胃肿瘤腔外侵犯的情况不能进行准确判断，而超声检查受消化道腔内气体及其蠕动的影响，外加胃裸区靠近脊柱显示不清，在胃癌侵犯胃裸区的诊断中具有一定的局限性[9]。CT影像学检查可对病灶进行断层解剖及多维重建，密度分辨率高，扫描速度可达亚秒级水平，可显示较小的病灶及淋巴结，而且可不受胃肠蠕动的影响。

胃癌侵犯胃裸区时，肿瘤组织不仅会直接侵犯并占据胃裸区空间，而且也可以通过胃裸区的生理解剖结构形成血行、淋巴转移，在临床上由于肿瘤的生长、发展及侵袭均发生在位置较为隐蔽深邃的膈下腹膜后间隙，手术时往往对此区遗漏观察而造成胃癌术后复发、预后不良[10]。在患者进行手术前进行CT影像学检查及时发现胃裸区受累，根据检查结果结合病人实际情况制定手术方案，对于外科大夫做到既能完全切除胃癌原发病灶又能处理好胃裸区淋巴引流可能导致的转移LN或转移灶，必要时全胃切除甚至联合周围脏器切除，从而保证胃癌患者术后良好的治疗效果及预后。

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